Kéri Pharma Akkreditált Távoktató Program - Archívum

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

2003. április - szak: gyógyszerész
Megjelent Orvosi Hetilap 143 évfolyam (2002.) 14. számában a 725-730 oldalakon. A kiadó és a szerkesztőség a közléshez hozzájárult.

Az emlőrák gyógyszeres kezelésének aktuális kérdései

Boér Katalin dr.
Szent Margit Kórház, Budapest, Onkológiai Osztály
(osztályvezető főorvos: Baki Márta dr.)

Bevezetés: Az emlőrák szisztémás betegség, így a korai stádiumban diagnosztizált esetekben is sokszor jelen vannak a klinikailag nem kimutatható micrometastasisok. A korszerű komplex ellátásnak köszönhetően a betegek nagy része gyógyítható a kombinált kezelési módszerekkel: sebészeti, sugár-, kemo- és hormonterápia. Célkitűzés: Az emlőrák kezelésére alkalmazott gyógyszeres lehetőségek áttekintése. Módszer: A szerző saját tapasztalatait, a szakirodalomban közölt kombinációkat és a komplex terápiában elfoglalt helyüket mutatja be. Eredmények: Szisztémás adjuváns kezelésként kemo- és/vagy hormonterápia alkalmazható. Az adjuváns kemoterápia során cyclophosphamid, methotrexat, 5-fluorouracil, doxorubicin és epirubicin alkalmazható különböző kombinációkban. A betegség kiújulása csökkenthető, ha az antraciklinkezelés taxánnal egészül ki. Metastaticus emlőrákos betegek kezelésének célja a túlélés javítása megfelelő életminőség mellett. Első vonalbeIi kombinált kemoterápia adásával a betegek több, mint 60-80%-ánál érhető el válaszarány. Jelenleg a leghatásosabbak a taxánok (paclitaxel vagy docetaxel) monoterápiában vagy antraciklinnel kombinálva. Leggyakrabban használatos cytostaticumok másod-, illetve harmadvonalban: a capecitabin, vinorelbin, gemcitabin, 5- fluorouracil és ennek egyéb per os változata. A legújabb kezelési lehetőséget a biológiai válaszmódosító szerek képezik, a trastuzumab már megjelent a klinikumban, cytostaticumokkal való kombinációja jelenleg a leghatékonyabb terápia megfelelő esetekben. Számos más új gyógyszer, mint az angiogenesisgátlók, növekedési faktor antagonisták, tumorvakcinák alkalmazása monoterápiában vagy kemoterápiával kombinálva még klinikai vizsgálatok tárgyát képezi. Következtetés: Az új generációs cytostaticumok kombinációja gyorsan fejlődő és fontos területe a klinikai onkológiának.

Kulcsszavak: korai emlőrák, adjuváns kemoterápia, előrehaladott emlőrák, palliatív kemoterápia, neoadjuváns kemoterápia, kombinált cytostaticus kezelés, hormonális kezelés

New approaches in the systemic treatment of breast cancer. Introduction: Breast cancer is a systemic disease, unfortunately clinically undetectable micrometastases are present in many women even in early stages of the disease. Many of these patients can be cured with combined modality treatment of surgery, radiation and chemo- or hormone therapy. Aim: To survey the treatment of breast cancer. Method: The author presents an overview of the treatment of breast cancer based on the relevant literature and experience. Results: Systemic adjuvant treatments include cytotoxic and hormone therapy. The most commonly used cytotoxic agents are cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil, doxorubicin and epirubicin. The anthracycline-containing regimens are slightly superior, and the addition of taxane to an anthracycline-containing regimen may further increase the efficacy of adjuvant chemotherapy. Patients with metastatic disease cannot be cured, the goal of the treatment is to improve quality of life, and prolong survival. Up to 60-80% of these patients may experience objective tumor response to first-line combination chemotherapy. The taxanes (paclitaxel or docetaxel) with anthracyclines are the most active chemotherapy drugs against breast cancer. The best results are achieved with second-, third-Iine chemotherapy drugs: capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, 5-fluorouracil and a variety of its oral pro-drugs. The most recent developments are represented by the biologically-targeted drugs, the first agent developed trastuzumab, has already been introduced in the clinic. The combination of chemotherapy with various response modifiers is a rapidly developing field of clinical cancer research. Several other new agents including growth factor receptor antagonists, tumor vaccines, antiangiogenic agents are tested in clinical trials alone and in combination with chemotherapy. Conclusions: The combination of chemotherapy with the new generation of drugs is a rapidly advancing and important field of clinical oncology.

Key words: early breast cancer, adjuvant chemotherapy, metastatic breast cancer, neoadjuvant chemotherapy, adjuvant chemoendocrine therapy, polychemotherapy, endocrine therapy


Rövidítések: A = adriamycin; AC = adriamycin cyclophosphamid; CMF = cyclophosphamid , methotrexat, 5-fluorouracil; EGFR = epidermális növekedesi faktor; ER = ösztrogénreceptor; FAC = 5-fluorouracil, adriamycin, cyclophosphamid; FEC = 5-fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamid; FSH = folliculusstimuláló hormon; HER-2 = 2-es típusú humán epidermális receptor; HG = hisztológiai grade; LH = luteinizáló hormon; LH-RH = luteinizáló hormon releasing hormon; NG = nucleáris grade; PgR = progeszteronreceptor; SERM = szelektív ösztrogénreceptor-modulátor; 5-FU = 5-fluorouracil

Az iparilag fejlett országokban az emlőrák a nők leggyakoribb rákos megbetegedése és - figyelembe véve valamennyi halálozási tényezőt - az 50 év alatti nők leggyakoribb haláloka (29). Világszerte évente 780 000 új emlőrákos beteget diagnosztizálnak, az Amerikai Egyesült Államokban kb. 180 000 az új betegek száma (10). Észak-Amerikában 1988 és 1990 között kiértékelt epidemiológiai adatok alapján minden 8. nőnél kialakul e betegség élete során, ha megéri a 85 éves életkort (23). Az emlőrák az összes, nők körében előforduló rákos betegségek 30%-át teszi ki. A nyugati országok epidemiológiai adataihoz hasonlóan Magyarországon is egyre növekszik az emlőrák incidenciája. A Nemzeti Rákregiszter adatai szerint 1999-ben 5080, 2000-ben 5955 új emlődaganatos nőbeteget diagnosztizáltak.
A szűrésben, a lokoregionális és szisztémás adjuváns kezelésben elért eredmények ellenére a metastaticus relapsus még elég gyakori. A kiértékelt klinikai vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy az adjuváns polikemoterápia után a betegek 40%-ában újul ki a daganat, illetve alakul ki metastasis (13). Az emlőrák kezelésében továbbra is elsődleges szerepe van a sebészeti beavatkozásnak. A betegek nagy részében a diagnózis felállításakor már távoli, klinikailag nem kimutatható micrometastasisok lehetnek jelen. Az utolsó évtizedek klinikai vizsgálatainak adatai alapján az adjuváns szisztémás kezelés csökkenti a kiújulást és növeli a túlélést. Ezen kombinált kezelési lehetőségekkel nagyszámú beteg gyógyulása érhető el még micrometastasisok jelenléte esetén is. Távoli áttétek kialakulásakor sok beteg még évekig élhet együtt betegségével, így a metastaticus emlőrák ellátásában a kuratív célú kezelés mellett igen fontos szerepe van a szupportív ellátásnak.
A mai tumorbiológiai szemléletnek megfelelően az emlőrákos betegek kezelése multidiszciplináris, a sebész, a sugárterapeuta és a klinikai onkológus szoros együttmüködésén alapszik (1. táblázat). A daganatos betegek onkológiai ellenőrzését a meghatározó kezelést biztosító osztályon vagy osztályokon célszerű végezni (sebészeti, sugárterápiás, klinikai onkológiai osztály). A javasolt terápiás algoritmus a beteg állapotváltozásának megfelelően módosítható, esetenként szükségessé válhat a kezelésben részt vevő társszakmák képviselőivel való ismételt konzultáció.

Korai emlőrák szisztémás adjuváns kezelése

Az emlőrák heterogén betegség, egyes betegeknél igen agresszív lefolyású, terápiára rezisztens, ilyenkor a túlélés csak pár hónap lehet. Sok esetben viszont jól reagál hormon- vagy kemoterápiára. Korai emlőrákos betegek kezelésében továbbra is elsődleges szerepe van a primer lokoregionális kezelésnek (műtét és postoperativ sugárterápia), melyet szisztémás adjuváns kezelés követhet. Az emlőrák gyógyításában bekövetkezett szemléletváltozás alapján kuratív műtét végezhető az emlő megőrzésével, amely széles excisión és axillaris blockdissectión alapul. A sebészeti beavatkozást obligát módon postoperativ radioterápiával kell kiegészíteni. Az újonnan diagnosztizált emlődaganatos betegek 75%-ában elegendő a csökkent radikalitású műtéti megoldás. Az axillaris blockdissectio a stádiumfelmérés alapját képezve jelentősen meghatározza a postoperativ kezelést, és ez önmagában is az egyik legfontosabb prognosztikai faktor. Előnyök mellett hátrányok is származnak az axillaris blockdissectio elvégéséből a kialakuló postoperativ karödéma miatt. A hónalji blockdissectio elkerülésére a megoldást az őrszem- (sentinel) nyirokcsomó eltávolítása jelenti, mely az emlőben elhelyezkedő tumorból elvezető nyirokcsomólánc első tagja.
Az emlőmegtartó műtétek számának növekedésével a postoperativ sugárkezelés szerepe is megnőtt. A postoperativ sugárkezelés a maradék emlő, a tumorágy megemelt dózisú („boost”, az axillaris, supraclavicularis régiók és esetenként az arteria mammaria menti nyirokcsomók besugárzását jelenti. A lokoregionális kezelés mellett az adjuváns szisztémás kezelés indikációját kell meghatározni. Legmegfelelőbbnek az ún. „szendvics kezelés” bizonyult: kemoterápia-sugárterápia-kemoterápia. A kedvező prognózisú betegeknél (T1NO) szükségtelen az adjuváns kezelés, a többi betegcsoportnál a jelenlegi szakmai álláspont szerint individualizáltan kell dönteni a kezelésről a rizikó és a várható eredmény lehetőség szerinti megbecsülését követően. A rendelkezésre álló adatok alapján úgy tűnik, hogy jól differenciált (HG I.), 1 cm-nél kisebb daganattal, negatív nyirokcsomóstátussal rendelkező betegek esetén a túlélés megegyezik a hasonló korosztályú, nem emlőrákos betegek túlélési esélyeivel (32,1). Az adjuváns szisztémás kezelés kb. 30-50%-kal csökkenti az évenkénti relapsusok arányát, a mortalitás csökkentése mellett (14, 15), a kezelés hiányában jóval gyakoribbak a recidívák és rosszabbak a túlélési adatok (2. táblázat).

A szisztémás adjuváns kezelés javallatát a prognosztikai faktorok (életkor, menopausalis státus, primer tumor mérete, szövettani típus, nyirokcsomóstatus, szövettani differenciáltság - hisztológiai és nukleáris grade -‚ receptorstátus, lymphaticus és/vagy érinvázió, Her-2 onkoprotein expresszió) határozzak meg (3. táblázat). A pontos patológiai stádium alapján jobban prognosztizálható a terápiás válasz, a túlélés és az ennek megfelelő kezelés hatékonysága. A klinikai stádium meghatározásának eredményei így a későbbiekben háttérbe fognak szorulni (9, 24), (4. táblázat).

A kezdési eredmények javítására célszerű a cytostaticus és horrnonális kezelés egyidejű alkalmazása. Az emlőtumor heterogén sejtpopulációkból tevődik össze, melyek különböző érzékenységet mutatnak (érzékenyek lehetnek vagy kemoterápiára vagy hormonterápiára vagy mindkettőre, illetve rezisztenciát mutathatnak egyikre vagy mindkettőre). Így, a kombinált kemo-hormonterápia antitumoralis hatása additív lehet. Nemrégen zárultak le azok a klinikai vizsgálatok, melyekben a kemoterápia és a kombinált cytostaticus és hormonális kezelések hatásosságát hasonlították össze (16). Minden 1 cm-nél (pT1c) nagyobb tumor esetén, függetlenül a nyirokcsomó státustól és minden nyirokcsomó pozitív esetben, függetlenül a tumormérettől a lokális kezelés mellett megfontolandó az adjuváns szisztémás kezelés (26). Nyirokcsomóáttét hiányában szisztémás kezelés elsősorban a magas rizikójú betegeknél ajánlott (2 cm-nél nagyobb daganatméret, negatív receptorstátus, II-III. patologiai grade, 35 év alatti életkor, vascularis invázió jelei). Azonos oldali hónalji nyirokcsomó-áttétes korai emlőrák eseteiben kemoterápiát feltétlenül ajánlani kell, kivéve a 70 év feletti életkorban, amikor a terápiás javaslat individualizált, és figyelembe kell venni a kísérő betegségeket is. A kemoterápia típusait az 5. táblázatban tüntettük fel.

A 70-es évek elejétől alkalmazott CMF-terápia (Bonadonna-sérna) volt az első olyan gyógyszerkombináció az adjuváns kezelésben, mely javította a betegségmentes túlélést (5), viszont a 80-as években bevezetett antraciklin tartalmú kombinációkkal (doxoruhicin, epiruhicin) elért eredmények jobbak. Nyirokcsomóáttét és magas rizikójú nyirokcsomóáttét-mentes esetekben a kemoterápiában az antraciklin alapú kombinációkat részesítjük előnyben (epiruhicin + cyclophosphamid, ill. ezek kombinációja 5-fluorouracillal), esetleg az egyes dózisok növelése és/vagy szekvenciális adagolás ajánlott. A jelenleg elfogadott adjuváns kemoterápiák a 6 ciklusban adott CMF-, FAC-, FEC-, illetve a 4 szériáhan alkalmalott AC-kezelés (6. táblázat). Az Egyesült Államokban 1999-ben törzskönyvezték a paclitaxelt magas rizikójú emlőrák adjuváns kezelésére. Randomizált klinikai vizsgálatok alapján a szekvenciálisan alkalmazott taxánkezelés (4 széria AC-kezelést követően 4 széria paclitaxel) hatékonyabbnak bizonyult, mint 4 széria AC-kezelés (25).

Várható, hogy a taxánok a közeljövőben hazánkban is törzskönyvezésre kerülnek hasonló indikációban. A CMF-kombinációt olyan betegeknél részesítjük előnyben, akiknél antraciklin adása mellett várható a cardiotoxicitas fokozódása, illetve idősebb egyéneknél, akiknél cardialis dysfunctio vagy magasvérnyomás-betegség áll fenn (28). Az adjuváns kezelés során a kezelési módok ajánlott sorrendje általában kemoterápia  sugárkezelés  hormonterápia, bár ettől eltérés is lehetséges (például praemenopausában a kemoterápia és LH-RH egyidejűleg is alkalmazható). Hosszabb kemoterápiát ún. szendvics kezelésként szokás adni: kemoterápia  sugárterápia  kemoterápia. Némely esetben a komplex adjuváns kemoterápiát követően alkalmazzák a postoperatív sugárkezelést.
A szisztémás adjuváns kezelés része a hormonterápia (antiösztrogén adása vagy ovariumablatio). E két terápiás lehetőséget kemoterápiával kombinálbatjuk. Hormonterápiát elsősorban a receptor pozitív esetekben alkalmazunk, ez praemenopausáhan lehetőség szerint a reverzibilis ovariumablatio (LHRH -agonisták), postmenopausában a tamoxifenterápia. Az LH-RH-agonisták folyamatos adagolásban gátolják az LH és az FSH kiválasztását, ezáltal csökkentik az ösztrogénszintet és kémiai kasztrációt hoznak létre. Praemenopausában hatékonyságuk az ovariectomiával azonos, mellékhatásaik uralhatóak.
A tamoxifen antiösztrogén, az első szelektív ösztrogénreceptor-modulátor, mely az utóbbi évtizedek klinikai vizsgálatainak adatai alapján 47% -kal csökkenti az ellenoldali emlőrák incidenciájának valószínűségét is. A prae- és postmenopausa csoportban egyaránt hatásos, de postmenopausában eredményesebb. Az antiösztrogénterápia egyéb lehetőségeit részletesebben a metastatizáló emlőrák kezelésénél fejtjük ki. Teljes ösztrogénblokád elérése céljából tamoxifent LH-RH-agonistával lehet kombinálni, ilyen esetekben jobb a válaszarány, mint önmagában tamoxifenkezeléssel (4).

Metastaticus emlőrák kezelése

A metastaticus emlőrák a jelenleg rendelkezésre álló kezdési lehetőségekkel az esetek nagy részében palliatív. A diagnózis felállítását követően az átlagos túlélés 2-3 év.
A betegek igen kis százaléka él 5 évig vagy ennél hosszabb ideig. A kezelés fő célja a jó életminőség fenntartása, a túlélés javítása megfelelő palliáció mellett.
A kezelés stratégiáját az életkor, kísérő betegségek, a metastasis kiterjedése, lokalizációja, a hormonreceptor-státus határozza meg. Hormon- és kemoterápia mellett a sugárterápia és a korlátozott sebészeti beavatkozások képezhetik a kezdési lehetőségeket. Helyi kiújulás esetén lokoregionális kemoterápia is javasolt. Elsődleges szerepe van a kemoterápiának azokban a betegekben, akikben a relapsus 1-2 évvel az elsődleges diagnózis felállítása után jelentkezik, és korábban postoperativ ellátásként adjuváns tamoxifenkezelésben részesültek, illetve oophorectomia történt. A többi esetben - kivéve, akiknél gyorsan progrediáló szervi áttétek vannak - az elsődleges terápiát a hormonkezelés jelenti.
A súlyos klinikai tünetekkel rendelkező, hormonreceptor pozitív betegeknél a minél gyorsabb terápiás válasz érdekében kombinált kemo- és hormonkezelés alkalmazható. Utóbbi betegcsoportokban végzett klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a kombinált terápia mellett a túlélési adatok is jobbak voltak (17).
Az elsővonalbeli kemoterápiára a betegek több, mint 70-80%-a mutathat jó válaszarányt, mely a korábban alkalmazott adjuváns kemoterápia, illetve az eltelt betegségmentes időszak függvénye. Az alkalmazható kombinált cytostaticus kezelések - melyek azonosak az adjuváns kemoterápiánál felsoroltaknál - mellett az új cytostaticumok (taxánok, vinorelbine, gemcitabine, capecitabine) monoterápiában történő alkalmazásával szintén jó remissziós ráta érhető el (8, 40).
Kombinált kemoterápiát alkalmazva az antraciklintartalmú kezdési protokollok hatékonyabbaknak bizonyultak az antraciklint nem tartalmazó kombinációknál, így az előrehaladott emlőrák kezelésében standardnak tekinthetőek (2, 36).
Az elmúlt években metastaticus emlőrák kezelé sére hazánkban is törzskönyvezték a taxánokat (docetaxel, paclitaxel), így elsővonalbeli terápiaként antraciklinnel kombinálva alkalmazhatók megfelelő esetekben. A kombináció eredményesebb az antraciklin és cyclophosphamid kombinációnál, együttes adásuk megfelelő szupportáció mellett a mellékhatások kialakulását nem növeli (41). Amennyiben a daganat antraciklinterápiara rezisztens, vagy a beteg megkapta a megengedhető kumulatív dózist, taxán és carboplatin kombináció adható. Második vonalban az előbb felsoroltakon kívül taxán- és ifoszfamidkezelés is hatékony. Kombinációs lehetőség hiányában választható taxán monotenápia is.
Emlőrák kezelésére hazánkban is törzskönyvezték a HER-2-ellenes monoklonális antitestet (trastuzumab, Herceptin), így metasztatikus emlőrák kezelésében új lehetőség monoterápiában vagy egyéb cytostaticummal, például taxánnal kombinálva. A HER-2-protein membránreceptor, mely az epidermalis növekedési faktor receptor (EGER) homológja.
Az emlőrákos betegek kb. 25%-ában a malignus transzformáció részeként a daganatos sejtek felszínén kimutatható HER-2 -protein „overexpresszió” a rosszabb prognózis jele.
A kezelés célpontja az „overexpresszált” HER-2-protein. A trastuzumab humanizált monoklonális antitest, mely nagy affinitással kötődik a HER-2-proteinhez, és úgy tűnik, hogy meggátolja a humán tumor proliferációját (11, 12). HER-2-receptor pozitív daganatok esetében hormonterápia mellett kemoterápia, CMF helyett inkább antraciklin kombináció adása javasolt. A herceptin növelheti a cardiotoxicitas nizikóját azokban a betegekben, akik korábban antraciklinkezelést kaptak (39). Egyes cytostaticumokkal szinergista (7. táblázat), így ezekkel a kombinációkkal hatásosabb az antitumoralis kezelés (3).

A monoklonális antitesttel adjuváns indikációs területen még nincsenek kellő nemzetközi tapasztalatok, klinikai vizsgálatok folyamatban vannak. Amennyien a beteg általános állapota megengedi, harmadik, negyedik választású kemoterápia is mérlegelhető tartós 5-FU infúzió és mitomycin, mitoxantron, methotrexat hármas kombináció). Biztatóak a vinorelbin-, gemcitabin- és capecitabin kezdéssel szerzett eredmények.
Postmenopausás metastatizáló emlőrákos betegek kezelésében még mindig fontos szerepe van a tamoxifennnek, mely az első szelektív ösztrogénreceptor-modulátor (SERM).
A tamoxifen ugyanakkor a prototípusa az új SERM-ek kifejlesztésére irányuló kutatásoknak. Az ideális SERM antagonista hatást fejt ki az emlőben és endometriumban, ösztrogén hatású a hypothalamusban (vasomotoros tünetek enyhítése vagy megszüntetése), a csontrendszerben (a csontsűrűség megőrzése) és a májban (koleszteninszint csökkentése), és nincs hatással az alvadási rendszerre. Ideális származékuk még nem került bevezetésre. A jelenleg rendelkezésre álló új SERM a toremifen (Fareston), melynek ugyan kisebb az ösztrogénagonista hatása a tamoxifennel szemben, azonban az emlőrák kezelésében elért eredmények megegyeznek a tamoxifen kezelés során észleltekkel. A raloxifent postmenopausában osteoporosis kezelésére törzskönyvezték. Csökkenti az emlőrák rizikóját, de metastaticus emlőrák kezelésére egyelőre csak klinikai vizsgálatok keretén belül alkalmazható.
Új lépést jelentenek az aromatázinhibitorok az előrehaladott emlőrák kezelésében. Az aromatáz enzim, mely jelen van a zsírzsövetben, májban, az emlő kötőszövetében és valószínűleg az emlőrákos sejtekben, felelős az ösztrogénszintézisért postmenopausás nőkben. Két típusú aromatázgátló áll rendelkezésre: a szteroid típusú formestan (Lentaron), exemestan (Aromasin) illetve a nem szteroid anastrozol (Arimidex) és letrozol (Femara). Jól tolerálhatóak, a mellékhatások általában enyhék és átmenetiek (6). Metastaticus emlőrák terápiájában különös jelentőségű a szupportív kezelés, ezen belül a csontátétek megjelenésekor elengedhetetlen a biszfoszfoiátterápia és szükség esetén a megfelelő fájdalomcsillapítás.

Helyileg előrehaladott és gyulladásos emlőrák kezelése

Helyileg előrehaladott emlőráknál a primer tumor nagy (> 5 cm), mellkasfali és/vagy bőrérintettség kíséri vagy összekapaszkodott azonos hónalji nyirokcsomók vannak jelen (20). Bár egyes tanulmányok más szövettani sajátosságokra és prognózisra hivatkozva külön entitásként kezelik, ebbe a csoportba sorolható a gyulladásos emlőrák is (30).
A kezelésnek különböző, kombinált módozatai vannak. A helyileg előrehaladott és gyulladásos emlőrák esetén elsődleges szerepe a neoadjuváns vagy praeoperativ kemoterápiának van (35). A kezelési stratégiát individualizáltan kell meghatározni, amelyet módosítani kell a kezelések alatt a válaszarány és toxicitások függvényében. Neoadjuváns kemoterápiaként elsősorban antraciklin- és taxántartalmú kombinációk adása javasolható (FAC /FEC, AC/EC — taxán). A kockázattól függően akár a dózis növelése vagy szekvenciális adagolás lehetséges. A neoadjuváns kemoterápia bizonyítottan legalább olyan hatásos, mint a csak műtét után adott adjuváns kemoterápia. További előnye, hogy a primer tumor és hónalji nyirokcsomóáttét visszafejlesztése révén inoperabilis daganatot operabilissá tehet, radikális műtét helyett csökkent radikalitású műtétet tesz lehetővé (38). A klinikailag komplett remisszión túlmenően az esetek akár 20%-ában patológiai komplett remisszió alakul ki.(18).
Operabilissá vált daganat esetén a kezelést adjuváns kemoterápiával folytatjuk. Ennek módozatai megegyeznek a magas rizikójú korai emlőrákos betegek adjuváns kemoterápiás lehetőségeinél leírtakkal. Hormonreceptor pozitivitás esetén a kezelést hormonterápiával kell kiegészíteni. Amennyiben a helyileg előrehaladott emlőrák neoadjuváns kemoterápiával nem tehető műthetővé, a beteg további kezelése csak individualizált lehet (sugár-, kemo-, hormonterápia, lokoregionális kemoterápia, szupportív terápia).

Új kezelési lehetőségek

A molekuláris biológia fejlődésével újabb terápiás lehetőséget jelenthetnek az angiogenesisgátlók, a metalloproteinázinhibitorok (marmistat), az endothelialis sejtproliferációt gátlók (endostatin), melyek elsősorban nem önmagukban, hanem cytostaticumokkal kombinálva lehetnek hatékonyak. Randomizált klinikai vizsgálatokban hasonlítják össze a radioterápiát a kombinált radio-hyperthermiával lokális recidivák kezelésében. A hyperthermia szerepe még nem körvonalazódott. Kisebb betegcsoportnál alkalmazták egyelőre a lokális intraarterialis kemoterápiát (21, 31). Mellkasfali recidivákba befecskendezett cytostaticumokkal (például cisplatin) és biológiai válaszmódosítókkal (interferon) egyes vizsgálatok során jó válaszarányt írtak le, a módszer nem terjedt el (19, 22).

Következtetés

Az elmúlt évtizedekben jelentős fejlődés következett be az emlőrák kezeléséhen. A korábbiakhoz hasonlóan elsődleges szerepe a sebészetnek van, viszont bizonyítást nyert, hogy a radikális mastectomiák helyett ugyanolyan túlélési esélyekkel végezhető kuratív műtét az emlő megőrzésével. Manapság a sebészeti ellátásban részesülő betegek nagy részénél csökkent radikalitású műtétet végeznek. Az őrszem-nyirokcsomó felkutatása, eltávolítása és annak vizsgálata alternatív módszer a hónalji blockdissectio hátrányainak kiküszöbölésében.
A csökkent radikalitású műtétek bevezetésével egyre nagyobb szerepet kapott a sugárterápia is. A prognosztikai faktorok nagyobb számban való megismerése alapján lehetséges a tumorrecidíva valószínűsítése, metastasishajlam megítélése, micrometas -tásisok azonosítása, reziduális tumorsejtek kimutatása, az átlagos és betegségmentes túlélés becslése, az adjuváns kezelés helyes megválasztása, valamint az emlőtumorok kialakulását kísérő patobiológiai mechanizmusok megismerése. Hatásos adjuváns kezelések állnak rendelkezésre, melyek lényegesen csökkentik a recidivákat és az emlőrák okozta halálozást. A helyileg előrehaladott emlőrákos betegek részére is hosszú távú túlélést lehet biztosítani. A taxánok bevezetésével a betegek nagyobb arányban gyógyíthatóak. Az elmúlt években az endokrin kezelés palettáján is új gyógyszerek (aromatázgátlók) jelentek meg, melyek alkalmasak az áttétes emlőrák kezelésére. A bevezetett cytostaticumokkal, illetve ezek kombinációival, hormonális és lokális kezdési módszerekkel tovább javíthatóak mind a helyileg előrehaladott, mind a metastaticus emlőrákos betegek túlélési esélyei. A molekuláris biológia fejlődésének köszönhetően bevezetésre került az első monoklonális antitest, a trastuzumab.

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

© Kéri Pharma