Megjelent a Folia Hepatologica 1998 évi 1. számában, a kiadó és a szerkesztőség a közléshez hozzájárult.

Cserepes Éva, Jakab Zsuzsa

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika

A máj az emberi test legnagyobb parenchymás szerve lévén az ultrahangvizsgálat számára rendkívül alkalmas. A szisztémás és lokális betegségek gyakran érintik a májat, ezért a mindennapi gyakorlatban sokszor szükséges a máj statusának megítélése. A vizsgálat nem megterhelő, így tetszés szerint ismételhető, kontraindikációja nincs és relatíve olcsó. A technikai fejlődés eredményeként rendelkezésre álló nagy teljesítményű, jó felbontású készülékekkel az ultrahangvizsgálat igen szenzitív, de ugyanakkor nem kellően specifikus módszer, tehát első vizsgálatként végzendő, és ismernünk kell a differenciálást segítő egyéb diagnosztikus lehetőségeket is. Kulcsszavak: ULTRAHANGOS VIZSGÁLAT, KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG, NON-INVASIVE.

Az alapvizsgálat a kétdimenziós real-time technika. A beteg előkészítése nem szükséges, de célszerű azt 6 órás éhezés után végezni, hiszen az eperendszer, pancreas megítélése is hozzátartozik a vizsgálathoz. A beteg háton fekvő, majd félbalra fordított helyzetében vizsgálunk. Fontos a mély belégzés, mivel ilyenkor tekinthető át teljes mélységben a máj. A fej felé döntött subcostalis, transzverzális, longitudinalis síkban és minden esetben intercostalisan is vizsgálunk, ez utóbbi különösen nem kooperáló beteg valamint magas rekeszállás esetén fontos.

A vizsgálat során megítéljük a máj nagyságát, helyzetét, alakját, kontúrját, szerkezetét és környezetét. A látott eltérést dokumentáljuk, a gócokat a segment beosztásnak megfelelően lokalizáljuk, méretüket pontosan megadjuk.

A máj vizsgálatát speciális ultrahangos módszerekkel egészíthetjük ki.

COLOR DUPLEX DOPPLER VIZSGÁLAT: az anatómiai elemzés mellett a keringési viszonyokról is információt szolgáltat. A Doppler-elv alapján a különböző áramlási irányok színkódolva jelennek meg. A Doppler görbe az idő függvényében jelzi a frekvencia változást vagy az áramlási sebességet, mérések végezhetők. 

INTERVENCIÓS MÓDSZEREK: diagnosztikus és terápiás beavatkozások tartoznak ide. A sikeresség és az alacsony szövődmény arány érdekében lényeges, hogy megfelelő jártassággal bíró személy végezze azt. Citológiai mintavételre 20-22G-s vékonytűket használunk. Hisztológiai vizsgálatra alkalmas anyagvétel 14-18 G-s vastagtűvel történik. Az automata biopsziás pisztolyokkal gyorsabb, pontosabb és biztonságosabb a mintavétel. Gócos májbetegségben a beavatkozás találati biztonsága 95 % körüli. Szövődmények (vérzés, epeperitonitis, tumorsejt szóródás) 0,05 %-ban fordulnak elő.

Különös jelentőséggel bír tályogok esetén a percutan punctió és drainage, mely részben diagnosztikus, részben terápiás eljárás, a nyert tartalomból bakteriológiai vizsgálat történik.

A májcysták kezelése akkor indokolt, ha azok kompressiós tüneteket okoznak, vagy szövődményhez vezetnek. Az újratelődés megakadályozására a percutan leszívást alkoholos sclerotisatióval egészítjük ki.

A legfontosabb terápiás beavatkozás a daganatok alkoholos roncsolása. Elsősorban hepatocellularis carcinomák esetén érhető el jó eredmény, de alkalmazzák metastasisok és adenomatosus hyperplasiák kezelésére is. Az alkohol cellularis dehydratiot és protein degeneratiot okoz, valamint thromboemboliás hatásával is roncsolja a daganatsejteket. A módszer kombinálható a transzkatéteres kemoembolisatióval.

INTRAOPERATÍV ÉS LAPAROSCOPOS ULTRAHANGVIZSGÁLAT: steril körülmények között a kis méretű transducert közvetlenül a májfelszínen mozgatjuk. A vizsgálófej magas frekvenciája jobb felbontóképességet biztosít, ezért ez a módszer a legérzékenyebb eljárás a kis intrahepatikus gócok felismerésében. Az elváltozás és a környező erek kapcsolata pontosabban megítélhető, ez az operabilitás megítélésében fontos. Célzott intraoperatív biopszia végezhető.

INTRALUMINALIS ULTRAHANGVIZSGÁLAT: invazív módszer, a kis méretű, magas frekvenciájú ultrahang katéter a Vater papillán keresztül vagy transhe-patikusan az epeutakba vezethető, a fali rétegek és a környezet részletesen vizsgálhatók. Műtét során a v.mesenterica superioron keresztül bevezetett katéterrel a v.portae tumoros inváziója pontosabban megítélhető.

A máj nagyságának pontos mérése az ultrahang képalkotás technikája miatt nehéz, objektív meghatározására különböző módszereket dolgoztak ki, de a gyakorlatban elegendő, ha kellő tapasztalattal megítéljük a normális nagyságot, illetve a kis-, közepes- vagy nagyfokú hepatomegaliát. Támpontot jelent, ha a jobb lebeny széle meghaladja a vese alsó pólusát, vagy ha a máj lényegesen benyúlik az epigastriumba.

Az ép máj felszíne sima, a májszélen a két felszín hegyes szöget alkot. Alaki variáció a Riedel lebeny, a járulékos fissurák, a kicsi vagy nagy bal lebeny. Az epigastrium bal oldalára nyúló megnagyobbodott bal lebeny a rekesz és lép közt solid képletet utánozhat, az érképletek követésével azonosítható a májszövet.

A normális máj képe homogén, azonos amplitúdójú echókból áll, reflektivitása fokozottabb, mint a veseparenchymáé, a lépével közel azonos, a pancreasénál kissé csökkentebb vagy azonos.

A májparenchymán belül jól elkülönülnek a v. portae és v. hepatica ágak: a v. portae ágak centralisan helyezkednek fel, faluk vaskos, echodús, míg a v. hepatica ágak perifériásan futnak le, a v. cava inferior felé nő a kaliberük és faluk vékony. A v. portae főtörzse és a közös epevezeték párhuzamosan haladnak, köztük kis kerek képletként jelenik meg az a. hepatica. Az intrahepatikus epeutak a v. portae ágakkal párhuzamosan, azoktól általában ventralisan futnak le, alig mutathatók ki. A ligamentum teres transzverzális metszeten a bal lebenyben kerek, echodús képletként látható.

A talált gócos elváltozásokat a segmentum beosztásnak megfelelően lokalizáljuk, a legelterjedtebb a Couinaud-féle beosztás, mely a sebészetben használatos funkcionális anatómián, a keringési viszonyokon alapul, a portalis képletek és a májvénák alapján 8 segmentumra osztja a májat. Kellő gyakorlattal ultrahangvizsgálat során azonosíthatók ezek a segmentumok.

A diffúz májlaesio fogalma ultrahang morfológiai képet jelent, mely valamilyen kórfolyamatra utal, de nem specifikus, a folyamat természete csak biopsziával tisztázható. A diffúz májbetegség megváltoztatja a parenchyma reflexióját, gyengítését, homogenitását, érstruktúráját, nagyságbeli és alaki eltérést okozhat (1. ábra).

A reflexió változósa a parenchyma echók amplitúdóinak megváltozását jelenti, általában az amplitúdó megnő. Ritkábban fordul elő a reflektivitás diffúz csökkenése (akut hepatitis, leukemia, lymphoma, toxikus schock, akut jobb szívfél elégtelenség).

A fokozott hangelnyelés, distalis gyengítés esetén a szokásos erősítés mellett a távoli részek alig, vagy egyáltalán nem láthatók, ez a mélységi erősítés változtatásával korrigálható. Alaki eltérés lehet a lekerekített májszél, felszíni egyenetlenségek (cirrhosis), a bal lebeny vagy a lobus caudatus hypertrophiája.

A diffúz májbetegségek leggyakoribb okai:

• zsírmáj
• cirrhosis
• krónikus hepatitis
• keringési zavarok
• anyagcsere és tárolási betegségek
• diffúz aprógócos metastasis
• leukemia, lymphoma

A hepatocytákban felszaporodnak a trigliceridek. A parenchyma reflektivitása megnő, a hangelnyelés fokozódik. A reflektivitás fokozódása általában homogén, ritkán inhomogén.

Formái: 1. diffúz

2. focalis -focal sparing

-focal deposition

A focalis formák az eltérő perfúziós viszonyok következtében alakulnak ki, ezekre jellemző, hogy nincsen térfoglaló hatásuk (az ereket nem diszlokálják), és kontroll vizsgálatok során gyorsan változhat a kép. A csökkent portalis keringésű területeken (pl. v. portaetól ventralisan, az epehólyag mellett) kevesebb zsír rakódik le, ez a terület echoszegénynek látszik - focal sparing. Focal deposition esetén az ép májon belül kerek, nodularis vagy térképszerű echodús terület alakul ki (2. ábra).

A fibrosis foka, a diszfunkció mértéke és az ultrahang morfológia között nincsen közvetlen összefüggés, kifejezett encephalopathia esetén is láthatunk normális májszerkezetet. A jobb lebeny mérete csökkenhet, a bal lebeny és a lobus caudatus hypertrophizálhat. A bal lebeny lateralis segmentje megnagyobbodhat a medialis segment méretének csökkenése mellett.

A fibrosis önmagában nem változtatja meg a parenchyma reflektivitását, fokozott reflexiót akkor látunk, ha zsírosodással jár együtt. Más esetekben durva echoszerkezet, inhomogenitás figyelhető meg, az apró (5 mm-nél kisebb) regeneratív göbök következtében. A nagyobb göbök felszíni egyenetlenséget okozhatnak (3. ábra).

A regeneratív göbök echoszegény képlet formájában jelennek meg, és hepatocellularis carcinomát utánoznak, amely cirrhosis talaján gyakrabban fejlődik ki. A megjelenő góc természete biopsziával tisztázandó.

Kis mennyiségű ascites is jól kimutatható ultrahangvizsgálattal. A portalis hypertensio jelei is felismerhetők, bár az áramlási viszonyok pontos megítélése meghaladja a rutinvizsgálat lehetőségeit, kiegészítő color duplex Doppler vizsgálat végzése szükséges.

A portalis hypertensio UH-jelei:

• portosystemas collateralisok

• hepatofugalis áramlás

• pulzatilis portalis Doppler spektrum
• splenoportalis vénák tágulata
• lép véna kaliber ingadozásának eltűnése
• komprimált intrahepatikus vénák
• kóros v. hepatica Doppler görbe
• csökkent portalis áramlási sebesség
• csökkent portalis áramlási vérvolumen
• étkezés után a portalis áramlás növekedése elmarad
• étkezés után az a.hepatica RI növekedése elmarad

Akut hepatitis esetén a reflektivitás diffúz csökkenését láthatjuk, a necrosis kialakulása inhomogenitást okoz, a kis máj pedig rossz prognózist jelez.

Krónikus hepatitis esetén az ultrahangvizsgálat jelentősége a cirrhosis illetve hepatocellularis carcinoma felismerése.

A májban előforduló gócok ultrahang morfológiája nem specifikus (kivételt képez a simplex cysta és a kis, 2 cm alatti haemangioma), a látott kép értékelésekor figyelembe kell vennünk a beteg életkorát, nemét, az anamnesztikus adatokat ill. kísérő betegségeket, de ezzel együtt a differenciálásban általában szükség van egyéb képalkotó eljárásokra is.

Gócos májbetegség vizsgálata során a gócok számát, méretét, lokalizációját és szerkezetét kell megítélnünk. Az intrahepatikus góc detektálhatósága függ a nagyságtól, elhelyezkedéstől és az echoszerkezettől. Minél nagyobb a különbség a góc és a környezet reflektivitása között, annál kisebb góc észlelhető. A tumorral kapcsolatban vagy tőle függetlenül meglévő diffúz májbetegség, a focalis zsírmáj megnehezíti a vizsgálatot.

A pontos segmentalis lokalizáció az egyéb, a differenciálást segítő képalkotó eljárásokkal való összehasonlítás, valamint a sebészeti megoldás szempontjából is fontos.

A staging kérdésében igen lényeges az érképletek (v.portae, v.cava inferior, v.hepaticák), az epeutak, valamint a környező szervek értékelése. A portalis thrombosis diagnózisának különösen nagy jelentősége van a máj resectiós műtétei illetve a lokális kemoterápia végzése előtt.

Általában soliter, az esetek egyharmadában multiplex. Többnyire véletlen lelet, panaszt akkor okoz, ha bevérzés, infectio, ruptura, környezeti kompressio alakul ki. Típusos cysta esetén további képalkotó eljárásra nincs szükség.

POLYCYSTÁS MÁJ: mindkét lebenyben különböző méretű, típusos cysták láthatók. Az esetek felében polycystás vesékkel, ritkán pancreas cystával fordul elő.

ECHINOCOCCOSIS: két formája van

1. Echinococcus cysticus: önálló fallal bíró elváltozás

• egyszerű, folyadékkal telt cysta (a simplex cystától nem különíthető el)

• unduláló membrán a cystán belül

• leánycysták, a cystán belül echodús részletek

• elmeszesedett cysta (hangárnyékot okozó echodús képlet)

2. Echinococcus alveolaris: nincs önálló fala, kocsonyás alapállományban számos apró cysta halmaza. A morfológia tumoros elváltozásokra hasonlít.

HAEMATOMA: tompa hasi sérülés, percutan beavatkozás után alakulhat ki. A friss vér belső echokat tartalmaz, később cystosussá vagy szervüléskor echodússá válik.

ABSCESSUS: a látott kép gyorsan változik. Korai stádiumban rosszul elhatárolt echoszegény solid képletként jelentkezhet, mögötte fokozott hangvezetés lehet. A beolvadást követően egyenetlen falú cystosus terime látható, a bennék változik az echomentestől az echodúsig. Körülötte a májparenchyma a gyulladás miatt hyperreflektív lehet. A gázkeltők okozta tályog esetén echodús gócok láthatók, mögötte reverberációs műtermékekkel. Septumok, detritus is előfordulnak.

EPEUTI CYSTÁK: elkülönítésük akkor lehetséges, ha a cysták és az epeutak összeköttetése bizonyítható.

A morfológiai kép nem specifikus, a malignus folyamatoktól nem különíthetők el (kivétel a kis típusos haemangioma).

A nagyobb méretűek kevert echogenitásúak, inhomogének lehetnek a fibrosis, thrombosis ill. necrosis következtében, meszesedéseket is tartalmazhatnak. Az atípusos haemangioma lehet echoszegény. A típusos kis haemangiomák esetén elegendő a kontroll ultrahangvizsgálat 3, 6 és 12 hónap múlva. A nagyobb, atípusos elváltozások természete egyéb képalkotó módszerekkel tisztázandó. Szükség esetén a megfelelő előírások mellett elvégezhető az ultrahangvezérelt vékonytű biopszia is.

ADENOMA: atípusos hepatocyták alkotják, antikoncipienst szedő nőkben gyakori. Az adenoma vérezhet, amely fatális kimenetelű is lehet. Másik veszélye a malignizálódás. Az ultrahangkép változatos, nem specifikus.

ADENOMATOSUS HYPERPLASTICUS GÓCOK: cirrhotikus májban alakulnak ki, precancerosisnak tekinthetők. Általában echoszegény gócok, melyeknek echodús pereme lehet. HCC-től csak biopsziával különíthető el.

HEPATOCELLULARIS CARCINOMA: a leggyakoribb primer malignus májtumor. Leggyakrabban cirrhotikus májban alakul ki. Ultrahang képe változatos, nem specifikus. A kis, nodularis tumorok echoszegények. Növekedéskor inhomogénné válhat, a bevérzés és zsíros degeneratio echodús területként jelenik meg, a necrosis pedig cystosus (7. ábra).

Diffúz formában is előfordul, inhomogén infiltratiot okoz, mely meszesedésre hajlamos. Igen agresszív tumor, a vénákat, főként a porta-ágakat infiltrálja. A HCC egyik formája a fibrolamellaris carcinoma, mely fiatal korban, egyébként ép májban alakul ki, prognózisa jobb. Ultrahang morfológiája változatos, általában soliter, meszesedés és echodús central scar előfordul.

CHOLANGIOCELLULARIS CARCINOMA: a primer malignus májtumorok 10 %-a. A centralis forma obstructiót hoz létre, viszonylag korán panaszt okoz, nehezen ábrázolható körülírt gócként. A perifériás forma nagyra nő, későn okoz panaszt, morfológiája nem specifikus.

Az egyéb szöveti típusú primer malignus májtumorok (haemangiosarcoma, haemangioendothelioma, hepatoblastoma stb.) igen ritkán fordulnak elő, ezek ultrahangos megjelenése sem specifikus.

MÁJMETASTASISOK: a leggyakoribb malignus májgóc, 18-20-szor gyakrabban fordul elő, mint a HCC. A májba metastasist adó leggyakoribb tumorok: tüdő, colon, pancreas, emlő, gyomor. Különböző echoképet okozhatnak, a primer tumor és az általa létrehozott metastasis morfológiája közt összefüggés nem igazolható. A diagnózist nehezíti, hogy multiplex benignus gócok is adhatnak hasonló képet, illetve benignus és malignus góc egymás mellett is előfordulhat.

Formái:

• ECHODÚS: a környező májparenchymához képest erősebben reflektáló gócok. A colorectalis, gyomor és bronchus carcinoma metastasisai adnak többnyire ilyen képet (9. ábra). .

• KEVERT: echoszegény és echodús együttesen, a metastasisok 80 %-a ide tartozik.

• CÉLTÁBLA (BULL’S EYE): a széli echoszegény zóna jellemzi, ez megfelelhet a tumor által komprimált környező ép parenchymának.

• NECROTIKUS: szabálytalan cystosus részek láthatók a solid gócon belül.

• DIFFÚZ, INFILTRATÍV: általában a kevéssé differenciált tumorok metastasisai jelennek meg ebben a formában.

Minél nagyobb a góc, annál változatosabb képet adhat. A meszesedés colon tumor metastasisaira jellemző, de ovarium tumorok esetén is előfordul. A metastasis segmentalis epeúti obstrukciót okozhat.

IRODALOM:

1.Goldberg BB: Textbook of abdominal ultrasound. Williams and Wilkins, Baltimore 1993.

2.Rumack CM., Wilson SR., Charboneau JW: Diagnostic ultrasound. Mosby, St. Louis 1991.

3.Harkányi Z: Duplex ultrhang. Springer Hungarica, Budapest 1991.

4.Ihász M., Fazekas T., Todua FL: A máj gócos betegségeinek diagnosztikus problémái. Akadémiai Kiadó, Budapest1993.