Kéri Pharma Akkreditált Távoktató Program - Archívum

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

2002. szeptember - szak: belgyógyász, gasztroenterológus, gyermekgyógyász, háziorvos, kardiológus, pulmonológus, reumatológus, sebész
Megjelent Orvosi Hetilap 2001.év 142. évfolyam 39. számában. A kiadó és a szerkesztőség a közléshez hozzájárult.

Mágneses rezonancia vizsgálat szerepe az emlőelváltozások diagnosztikájában

Boné Beáta dr.1, K. Szabó Botond dr.2, Palkó András dr. 2 és Aspelin, Peter dr.1
Karolinska Intézet, Huddinge Egyetemi Kórház, Radiológiai Osztály, Stockholm, Svédország (igazgató: Aspelin, Peter dr.)1
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Radiológiai Klinika (igazgató: Palkó András dr.)2

A szerzők az emlő mágneses rezonanciás vizsgálatáról és a módszerrel e területen szerzett tapasztalataikról számolnak be. A tanulmány célja a módszer diagnosztikus pontosságának meghatározása volt. Az eredményeket szövettani vizsgálatokhoz viszonyították, és a hagyományos röntgenmammográfia diagnosztikus pontosságával hasonlították össze. 220 műtétre előjegyzett beteg (238 emlő) hagyományos röntgen- és MR-mammográfiás vizsgálatát végezték el. Az emlők MR-vizsgálata során kontrasztanyagos szemidinamikus technikát, T1-jellegű 3D fast low angle shot (FLASH-) szekvenciát használtak. A mammográfiás vizsgálatok a rutin 3 irányú alapfelvételt jelentették. Az MR-mammográfia igen szenzitív módszernek bizonyult a malignus emlőtumorok kimutatásában, diagnosztikus pontossága is nagyobb (84,5%), mint a hagyományos röntgenmammográfiáé (82,4%). A röntgen- és az MR-mammográfia együttes szenzitivitása igen magas, azonban a két módszert együtt alkalmazva diagnosztikus pontosságuk csökkent (81,5%). A röntgen-mammográfián észlelt bizonytalan eredetű vagy nem ábrázolódó elváltozások, valamint a multifokális tumorok kimutatásában az MRI igen hasznos eszköz, különösen denz emlők esetén, azonban kevésbé megbízható néhány lobularis carcinoma, noninvazív ductalis carcinoma, fibroadenoma illetve hyperplasiás emlőelváltozás esetén. Az emlő MRI jelenleg elfogadott indikációi: 1. plasztikázott emlők vizsgálata, protézisbeüttetés utáni szövődmények és tumorrecidívák kimutatása; 2. tumorectomián és sugárkezelésen átesett betegek vizsgálata, az MRI a posztoperatív hegesedés és a tumorrecídíva között jó hatékonysággal tud különbséget tenni; 3. tumorkeresés igazolt axillaris nyirokcsomómetastasis esetén; 4. denz emlők preoperatív MR vizsgálata igazolt carcinoma esetén, a multicentricitás/multifokalitás kizárása céljából; 5. követéses vizsgálatok kemoterápia esetén; 6. high-risk betegcsoport rendszeres vizsgálata. Kulcsszavak: emlőtumor, mágneses rezonancia képalkotás, kontrasztanyag, gadolínium, emlőprotézis

Magnetit resonance imaging in the diagnosis of breast diseases. Authors report about the role of contrast medium enhanced magnetit resonance imaging in diagnosis of breast diseases, and experiences with this method. The aim of the study was to determine the diagnostic accuracy of the method. The results was correlated with the histopathological findings, and compared to the diagnostic accuracy of the conventional X-ray mammography in breast lesions. X-ray and MR-mammography were evaluated in 220 patients (238 breasts) scheduled for breast surgery. The breasts were examined with T1-weighted transversal images using contrast medium enhanced semidynamic technique with 3D fast low angle shot (FLASH) sequence. Each breast was given a routine examination with 3 mammographic views. Contrast enhanced MR-mammography is a highly sensitive method for the detection of breast cancer, it has a higher diagnostic accuracy (84,5%), than conventional X-ray mammography (82,4%). When MRI and conventional X-ray mammography were used together, very high sensitivity but a lower diagnostic accuracy (81,5%) was achieved. MRI was effective in revealing mammographically equivocal or occult lesions and multifocal tumors even in dense breasts, but it was less reliable for some invasive lobular cancers, non-invasive ductal carcinomas, fibroadenomas and hyperplastic breast changes. Presently accepted indications for MRI of the breast are: (1) patients with breast implants - to demonstrate prothesis complications and tumor relapses; (2) postoperative imaging in patients after tumorectomy and radiation therapy - in these cases MRI allows differentiation between tumor relapses and extensive scars (3) proven axillary lymph node metastasis from an unknown primary carcinoma; (4) preoperative MR imaging in cases suspected or verified carcinomas within dense breasts to exclude multicentricity/multifocality (5) follow-up in chemotherapy of breast cancer (6) patients with high-risk constellation.
Key words: breast neoplasms, magnetit resonance imaging, contrast media, gadolínium, prosthesis.

Az emlőrák a nők körében az egyik leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganatféleség. Svédországban 1993-ban 5228 új emlőrákos esetet diagnosztizáltak (11). Az emlőrák incidenciája továbbra is emelkedik, de a relatív túlélési arány az elmúlt években szignifikánsan javult (44). Az emlőrák korai felismerése a mortalitás csökkentésének lehetőségét rejti magában, ezt mindeddig csak mammográfiás szűrőprogramokkal tudták elérni. A legismertebb mammográfiás szűréssel foglalkozó tanulmány Svédországban született, mely 2 év elteltével 32%-os mortalitáscsökkenést mutatott ki (45).
A hagyományos röntgenmammográfiának a klinikai panaszokkal érkező beteg kivizsgálásában elsőrendű szerepe van, azonban korlátozott értékű denz emlők és emlőimplantátumok esetén. További korlátot jelent, hogy a kiterjedt poszloperatív hegszövet malignus folyamatot utánozhat a mammográfián. Az emlő ultrahangvizsgálata az első és sokszor az egyedüli eljárás fiatal panaszos betegek esetében. Az ultrahangvizsgálatot ajánljuk denz emlők és lokális tumorrecidivák kivizsgálására is, azonban nem megbízható a heg- és a tumorszövet elkülönítésében. Az ultrahang ezen kívül nagyon jól használható vizsgálóeljárás percutan beavatkozások vezérlésére (cystapunctio, citológiai mintavétel, corebiopsia, preoperatív jelölés és tályogdrenázs). A komputertomográfiás vizsgálatnak elsősorban az emlőtumor stádium meghatározásában van jelentősége.
Tanulmányunk célja az emlő- MR-vizsgálat diagnosztikus pontosságának meghatározása volt, emellett vizsgáltuk, hogyan változik a gadolíniumhalmozás különböző típusú, méretű és szerkezetű tumorok esetén. Tanulmányoztuk továbbá, hogy a hagyományos röntgenmammográfia és az MR-mammográfia (MRM) hogyan viszonyul egymáshoz, mennyire egészíti ki egymást a két vizsgálómódszer. Meghatároztuk a két módszer együttes diagnosztikus pontosságát, szenzitivitását és specificitását. Saját tapasztalataink, valamint az irodalmi adatok alapján leírtuk az emlő-MR-vizsgálat jelenleg elfogadott indikációit.

Módszerek

1992. január 1. és 2000. szeptember 30. között a stockholmi Huddinge Egyetemi Kórház Radiológiai Osztályán 1717 MR-mammográfiás vizsgálatot végeztünk. Tanulmányunkban 220 beteg preoperatív MR-vizsgálatát értékeltük, ahol a vizsgálatok azonos protokoll szerint, un. szemi-dinamikus kontrasztanyagos MR vizsgálati technikával készültek, és minden beteg esetén a hagyományos röntgenmammográfia és a szövettan eredménye is rendelkezésre állt. Kétoldali emlőműtét történt 18 beteg esetében, így összesen 238 emlő szövettani eredményét tudtuk összehasonlítani a hagyományos mammográfia és MR-mammográfia diagnózisával. Két korábbi prospektív tanulmányunkat is ebből a beteganyagból készítettünk (5, 6).
Az emlő-MR-vizsgálatokat 1.5 T Siemens Magnetom SP 63 MR készülékkel végeztük. A hason fekvő betegek mindkét emlőjét egy időben szabványos kettős emlőtekerccsel vizsgáltuk. Az emlők MR-vizsgálata során T1 jellegű transzverzális metszeti képek készültek 3D FLASH (fast low angle shot) grádiens-echo szekvenciával (TR 31 ms, TE 6 ms, FA 600, excitation 1, FOV 350 mm, Ma 192 X 256, TA 6:23). 2,2 mm-es szeletvastagságot használva 64 képet kaptunk. A frekvenciakódolt irány a jobb-bal. a fáziskódolt irány pedig az antero-posterior irány volt. Az emlő modern dinamikus MR-vizsgálatán a paramagnetikus kontrasztanyag beadását követő, legfeljebb 1—2 percenkénti T1 szekvenciájú, mindkét emlőt teljes egészében lefedő, 5—6 posztkontrasztos sorozatfelvételt értjük. Az általunk használt ún. szemidinamikus technika során egy pre- és két posztkontrasztos mérés készül, azonban a viszonylag rosszabb időbeni felbontás mellett vékonyabb szeletvastagsággal dolgozhatunk. A vizsgálatok kezdetekor, 1992-ben csak szemidinainikus szekvenciát használtunk, ugyanakkor jelenleg már rendelkezésre állnak valóban gyorsabb szekvenciák, de 1993-ig a tanulmányban szereplő betegeknél a vizsgálati protokollt nem változtattuk meg, ezért ekkor még nem használtuk a dinamikus vizsgálati módszert. Vizsgálataink során Gd-DTPA kontrasztanyagot használtunk, melyet 0,1 mmol/ttkg dózisban, gyors bolusban iv. kaptak a betegek. A kontrasztanyagbolus beadása után fiziológiás sóoldattal öblítettük át a kanült. Az első posztkontrasztos mérést a kontrasztanyag beadását követő 30 másodpercen belül kezdtük el.
Az emlő-MR-vizsgálat kiértékelése a gadolínium beadása utáni kontrasztanyag-halmozáson, vagyis a jelintenzitás-változáson alapul, a natív és a posztkontrasztos képeket hasonlítjuk össze. A képek értékelése során több postprocessing eljárást alkalmazhatunk, ezek közül a fontosabbak: szubtrakció, multiplanar reconstruction (MPR) valamint a maximum interisity projection (MIP). A szubtrakciós eljárás nagyon jól alkalmazható az emlő MRI-képeinek értékelése során, azonban sok gondot okozhatnak és néha téves diagnózishoz vezetnek a fel nem ismert mozgási műtermékek.
Az MR-vizsgálat során a diagnózis felállításában a következő paramétereket vettük alapul: a jelintenzitás növekedésének mértéke az elváltozáson belül, a kontrasztanyag-halmozás sebessége és morfológiája (18, 25, 46). A korai erőteljes kontrasztanyag-halmozást és a ún. wash-out típusú idő-jelintenzítás görbét malignus folyamatokra, a kismértékű, elhúzódó jellegű halmozást pedig benignus vagy nem tumoros elváltozásra utaló jelnek tartottuk. A végső MRI-diagnózisnak megfelelően öt csoportot határoztunk meg: 1. normális, 2. benignus, 3. valószínűleg benignus, 4. valószínűleg malignus, 5. malignus (a 3. csoportnál vékonytűbiopsia, a 4. és 5. csoportban sebészi eltávolítás is javasolt).
A hagyományos röntgenmammográfiás vizsgálatokat GE Senographe 500T, ill. Senographe DMR készülékkel végeztük. A Kodak Min-R2 film-fólia daylight kazetta rendszert használtuk Min RE filmekkel, melyeket a Kodak X-Omat 300 daylight előhívóautomatában dolgoztunk ki. Minden emlőről három felvételt (cranio-caudalis, mediolateralis ferde és lateromedialis), az összes tapintható vagy a mamrnográfián gyanús elváltozás esetén kiegészítő (célzott és/vagy teljes mezős direkt nagyított mikrofókuszú) felvételeket készítettünk. A mammográfiás megjelenés alapján az emlőket két csoportba soroltuk: zsírosan involvált (BIRADS-féle beosztás szerinti 1. és 2. típus) vagy parenchymadús, denz típus (BIRADS 3. és 4.). Az MRI-hez hasonlóan a mammográliánál is öt csoportot definiáltunk: 1. normális, 2. benignus, 3. valószínűleg benignus — határeset, 4. malignitásra gyanús, 5. malignus (a 3. csoportnál vékonytűbiopsia, 4. és 5. csoportban sebészi eltávolítás is javasolt). A szenzitivitás és a specificitás megállapításakor benignusnak tartottuk az 1—3. és malignusnak a 4. és az 5. csoportot.

Eredmények

A vizsgálati anyagunkban szereplő 220 beteg 238 emlőelváltozását operálták meg, 18 esetben volt kétoldali műtétre szükség. Ezek közül 94 beteg (39%) panaszmentes volt, emlőelváltozásukat mammográfiás szűrés vagy követéses vizsgálat alkalmával fedeztük fel. Klinikai tünetei (tapintható csomó vagy a mamilla váladékozása) 141 betegnek (59%) voltak. Három beteg (2%) klinikai előzményei nem álltak rendelkezésre. Az általunk számított diagnosztikus pontosságot a malignus emlőelváltozások kimutatására vonatkoztattuk (1. táblázat). A hagyományos és az MR-mammográfia diagnózisait a szövettani vizsgálat eredményeivel összehasonlítva a 2. táblázat mutatja.

Malignus laesiók. A biopsiás minta hisztológiai vizsgálata 145 esetben igazolt carcinomát, melyek közül 128 invazív és 17 in situ carcinoma volt. Az MR-mammográfia a 145-ből 134 esetben mutatott ki malignus folyamatot, és 11 esetben téves negatív diagnózist adott. A téves negatív esetekben az elváltozások vagy hasonló mértékben halmoztak, mint a környező parenchyma, vagy lassú, kismértékű kontrasztanyag-halmozást mutattak, ami egyaránt malignus folyamat ellen szólt. A 11 MRI által fel nem fedezett elváltozás közül 8 invazív és 3 in situ carcinoma volt, 6 esetben igazolódott multifokalitás. A téves negatív esetek hisztopatológiai diagnózisait a 3. táblázat mutatja, ezek nagyobbrészt klasszikus lobularis carcinomák voltak. Egyik téves negatív esetben sem volt nyirokcsomó metastasis. A mammográfia szenzitivitását 89%-nak találtuk. Ha a két módszert együtt használtuk (MRI és mammográfia), akkor 99%-os szenzitivitást kaptunk. A 16 mammográfiás téves negatív esetből 14-nél az MRI pontos diagnózist adott (4. táblázat), a 16-ból 4 esetben igazolódott multifokalitás a patológiai vizsgálat során. A mammográfián 7 esetben nem látszott eltérés, azonban 9 esetben az elváltozást benignus típusúnak ítéltük. A tumorok szövettani típusa és a téves negatív esetek között nem találtunk összefüggést. Az MRI által elnézett 11 eset közül 9-ben a mammográfia helyes diagnózist adott. A mammográfia 16 téves negatív esete közül 12, míg az MRI 11 téves negatív esetéből 6 volt parenchymadús emlő.

Benignus laesiók. A szövettani vizsgálat 93 esetben talált jóindulatú elváltozást, melyek közül az MR-mammográfia 67 esetben adott korrekt diagnózist, míg 26 téves pozitív lett. A téves pozitív esetekben a tumorok erőteljes és gyors kontrasztanyaghalmozást mutattak. A téves pozitív esetek hisztologiai eredményeit az 5. táblázat mutatja. Az MR-vizsgálat során leggyakrabban fibroadenomák és különböző hyperplasiás elváltozások mutattak malignus jellegű kontrasztanyag-halmozást. A mammográfia 26 téves pozitív diagnózist adott (6. táblázat), 21 esetben parenchymadús emlőben. A leggyakoribb téves pozitív eredményt a hyperplasiás emlőelváltozások és a radial scar adta. A 26 téves pozitív esetből 10-ben mindkét vizsgálóeljárás téves pozitív eredmény adott.

Összegezve (7. táblázat): tanulmányunkban az MR-mammográfia igen szenzitív módszernek bizonyult a malignus emlőtumorok kimutatásáhan, és diagnosztikus pontossága is nagyobb (84,5%), mint a hagyományos röntgenmammográfiáé (82,4%). Az MRI és a hagyományos röntgenmammográfia együttes szenzitivitása igen magas, azonban a két módszert együtt alkalmazva diagnosztikus pontosságuk csökkent (81,5%).

Megbeszélés

Az MR-vizsgálat az egyik legújabb emlődiagnosztikai módszer (22, 26, 35). A legelső vizsgálatokat hagyományos testtekercsekkel végezték. A gyenge térbeli felbontás és az alacsony jel-zaj arány miatt a technikának ekkor még nem volt klinikai jelentősége (32, 38, 13). 1984-ben, a felületi tekercsek megjelenésével a térbeli felbontóképesség jelentősen javult, de a patológiás elváltozások elkülönítésére szolgáló kritériumok még nem születtek meg (3). Az MR képalkotó módszer további fejlődésével Kaiser és Zeitler (28), Stelling és mtsai (42) T1 és T2 súlyozott spin-echo szekvenciák alkalmazásával leírták a patológiás emlőfolyamatok MR-morfológiai jellemzőit. Az első kontrasztanyagos emlő-MRI tanulmányt Heywang és mtsai közölték (24). A paramagnetikus gadolínium kontrasztanyag (Gd-DTPA) bevezetésével lényegesen javult az MRI-képek információtartalma, ugyanakkor a benignus és malignus elváltozások elkülönítése továbbra is gondot jelent, a leírt kritériumok ugyanis nem kellőképpen specifikusak. Jelenleg nincs egyetlen elfogadott, szabványos emlő-MR vizsgálati technika sem, azonban abban egyetértés van, hogy az emlőtumorok kimutatásához és karakterizálásához a Gd-DTPA beadása előtt és után is T1 jellegű szekvenciák szükségesek. Az ideális emlő-MR vizsgálati protokollhoz elengedhetetlen a nagy térbeli felbontóképesség, melyet elsősorban vékony szeletvastagsággal érhetünk el. A dinamikus MR-vizsgálati technika alkalmazásakor a szekvenciák időtartama rövidebb (ezek az ún. gyors szekvenciák), vagyis az időbeni felbontás jobb. A szemidinamikus technikával lehetővé válik a megfelelően vékony szeletvastagság, azonban használatával a nagyobb térbeli felbontás mellett az időbeni felbontás romlik.
Szenzitivitás. Az MR-vizsgálatok jelentősége nagy a különböző szervek tumoros elváltozásainak kimutatásában. A paramagnetikus kontrasztanyag, a Gd-DTPA bevezetése új utat nyitott a turnordiagnosztikában, a legújabb módszerek segítségével egészen kis méretű daganatok is kimutathatók. Kaiser és mtsa (29) számoltak be először arról, hogy a malignus emlőelváltozások 0,1 mmol/ttkg Gd-DTPA beadása után gyors kontrasztanyag-halmozást mutatnak, a jelintenzitás emelkedése 2 perc után platót képez. Kaiser és mtsai szerint a benignus elváltozások lassabb ütemben halmoznak, és a kontrasztanyag beadása után csak 8 perc múlva éri el a jelintenzitás a maximumot. Stack és mtsai (41) tanulmánya megerősítette azt a feltevést, hogy a malignus és benignus emlőtumorok kontrasztanyag-halmozása különbözik.
Többen beszámoltak már az emlő MR-vizsgálatának magas szenzitivitásáról. Heywang egy 217 emlőcarcinomás esetet feldolgozó áttekintő tanulmányában 99,5%-os szenzitivitást említ (23), az itt szereplő összes malignus tumor kontrasztanyag halmozást mutatott. Kaiser (28) az emlő MR-vizsgálat szenzitivitását 97,3%-nak találta, anyagában 119 carcinomát dolgozott fel, melyek a kezdeti fázisban is halmozták a kontrasztanyagot. Tanulmányában megállapítja, hogy az összes általa vizsgált emlőcarcinoma kontrasztanyag-halmozó. Emellett néhányan már közöltek olyan malignus emlőelváltozásokat, melyek Gd-DTPA beadása után nem halmoznak: Fischer ás mtsai (15) 2 tévesen negatív eredrnényt adó noninvazív carcinomáról, Wilhelm és mtsai (47) egy 2 cm-es nem halmozó invazív lobularis carcinomáról, Rubens ás mtsai (39) egy 1 x 3 x 4 cm átmérőjű tévesen negatívnak véleményezett intraductalis carcinomáról számoltak be. 1996 és 1997 között megjelent 16 emlő-MR-rel foglalkozó közlemény metaanalízise során kiderült, hogy a malignus emlőfolyamatok kimutatásában az MRM szenzitivitása 63—100%, specificitása 21—100% között mozog, azonban az optimális szenzitivitás 95%, a specificitás pedig 67% (27). Az egymásnak ellentmondó közlemények hátterében valószínűleg a különböző vizsgálati technikák és értékelési eljárások állhatnak.
Tanulmányunkban 145 carcinoma MR-vizsgálata során 11 tévesen negatív diagnózist állítottunk fel, ami 92%-os szenzitivitást eredményezett. Ezek közül 6 elváltozásban egyáltalán nem vagy csak nagyon gyenge halmozást lehetett megfigyelni a posztkontrasztos képeken. A 11-ből 4 esetben az emlőfolyamatot retrospektív értékeléssel sem tudtuk kimutatni. Két laesiót sikerült azonosítani retrospektív módon, melyek azonban nem halmozták a kontrasztanyagot. Öt tumorban volt halmozás, de a halmozás jellege nem utalt malignitásra, az elváltozások jelintenzitása a posztkontrasztos képeken folyamatosan emelkedett. Azok az emlőtumorok, melyek kisebbek a szeletvastagságnál, természetesen elnézhetők. Az elváltozások emlőn belüli elhelyezkedése szintén befolyásolhatja a diagnózist. Ezen kívül a tumorok hisztológiai típusa is magyarázatot adhat a tévesen negatív leletekre. A malignus elváltozásokban észlelt atípusos lassú kontrasztanyag-halmozás, vagy a halmozás hiánya a tumorok bizonyos szövettani tulajdonságaival függhet össze. A kis méret, a tumoron belül található fibroticus területek vagy az alacsony proliferációs aktivitás mind atípusos kontrasztanyag- halmozást eredményezhetnek (8, 9).
Bizonyos esetekben a hagyományos mammográfia jobb módszernek bizonyult az MRI-vel szemben. Erre példa a mammográfiás csillag alakú elváltozás, ugyanis a tumorban létrejövő fibrosis sokkal jobban kimutatható röntgenmammográfiával, mint az emlő-MR módszerével. A másik szövettani típus az in situ ductalis carcinoma (DCIS), melyet a microcalcihcatiós csoportok típusos megjelenése alapján jóval pontosabban lehet diagnosztizálni mammográfiával.
Multifokalitás, multicentricitás. A multifokális emlőcarcinomák kimutatásában az MR-vizsgálatokat nagy várakozások előzték meg, azt remélve, hogy segítségével megbízhatóbban lehet majd konzervatív emlőműtétre kiválasztani a betegeket (21, 34). Saját anyagunkban a multifokális invazív emlőcarcinomák kimutatásában eredményesebb volt az MR-vizsgálat, azonban a mammográfia hathatósabb módszernek bizonyult a multifokális in situ carcinomák felfedezésében. A 47 szövettanilag igazolt multifokális tumorból 33 esetben tudtuk detektálni a multifokalitást, a két vizsgálóeljárás együttes használatával.
Specificitás. Számos szerző tanulmányában (4, 1 5, 20, 21) egymásnak ellentmondó adatokat olvashatunk az emlő-MR-vizsgálat specificitásával kapcsolatban (28—97%), ez az eltérő vizsgálati technikával, értékelési irányelvekkel és a beteganyag szelekciójával magyarázható. Különböző megközelítések vannak arra vonatkozóan, milyen módon lehet a benignus és malignus elváltozásokat elkülöníteni az MR-mammográfia segítségével (4, 15, 18, 20, 25, 46). Számos szerző közleményében olvashatunk a benignus és malignus típusú kontrasztanyag-halmozás közti átfedésekről (10, 12, 16, 17, 36, 43). Gilles ás mtsai (19) dinamikus MR-technikával vizsgálták a különböző szövettani típusú fibroadenomákat, és arra a megállapításra jutottak, hogy a mixoid stromával rendelkező tumorok korai, erős halmozást mutatnak, míg a hyalin stromájú elváltozások nem. Saját vizsgálataink is alátámasztják, hogy a tumorok stromájának szerkezete valóban felelős lehet a különböző mértékű és jellegű kontraszt-halmozásért (9). Tanulmányunkban az emlő MR-vizsgálata során 26 tévesen pozitív eredményt kaptunk, ez 72%-os specificitást jelent. A korcsoportanalízis során a két diagnosztikai módszert összehasonlítva a fiatalabb betegeknél a hagyományos mammográtia, az idősebb korcsoportban az MR-mammográfía specificitását találtuk nagyobbnak. (50 évnél idősebb betegeknél a mammográfia és az MRM szenzitivitása 90 és 93% míg az 50 évnél fiatalabbaknál 85 és 90% volt. Az 50 év feletti korcsoportokban a mammográfia és az MRM specificitása 61 és 67%, a fiatalabbaknál 83 és 77%-nak adódott). A denz emlők MR vizsgálata során több tévesen pozitív eredményt kaptunk, melyre magyarázatot adhat a proliferatív elváltozások nagyobb aránya.
Az MR- és a hagyományos mammográfiás vizsgálati módszereket együtt alkalmazva az összesített szenzitivitás emelkedik, a specificitás pedig csökken. A kapott adatok statisztikai törvényszerűségeken alapulnak. Bármely, ugyanazon betegcsoporton végzett két azonos célú diagnosztikai teszt összesítése is hasonló eredményre vezet. Tanulmányunkba minden operációra váró beteg bekerült, más szelekciós elvet nem érvényesítettünk. Úgy gondoljuk, az összesített diagnosztikus pontosság csökkenése elsősorban ennek köszönhető. Eredményeink alátámasztják azokat az irodalmi adatokat, melyek szerint az emlő-MR-vizsgálat csak speciális esetekben indikálható.
Az emlő MR-vizsgálatának indikációi. A viszonylagosan alacsony specificitás az MR-mammográfia mdikációs körét jelentősen beszűkíti. Tapasztalataink ás az irodalmi adatok alapján a következő indikációs köröket jelölhetjük meg, fontossági sorrendben:
1. Az emlőimplantatumok vizsgálata talán a legfontosabb indikációja az MR-mammográfiának (2). Az ultrahangvizsgálat ás a mammográfia kevésbé alkalmas az emlőprotézisek vizsgálatára, ezért ezen a területen az MRI-nek van nagy jelentősége. A malignus tumor miatt operált, protézisbeültetássel rekonstruált emlők követéses vizsgálatára és a különböző implantatum okozta szövődmények kimutatására is (intra- és extrakapsularis ruptura, migráció, intekció) az emlő-MR a választandó vizsgálómódszer (1. ábra). Az emlőprotázisek vizsgálatára szilikonszelektív, illetve T2-és szekvenciákat ajánlunk, kontrasztanyag használata nélkül, nagy térbeli felbontással (2 mm-es szeletvastagság). Kontrasztanyag adására csak abban az esetben van szükség, ha malignitásra van gyanú, például ha mastectomia után tumorrecidíva kimutatása a cél (7).

2. A posztoperatív MR-vizsqálatot sebészi biopszián, tumorectomián ás sugárkezelésen átesett betegeknél indikálhatjuk, abban az esetben, ha a mammográfiás kép nem egyértelmű. Az MR-mammográfia az a vizsgálómódszer, mellyel a legjobban el tudjuk különíteni a posztoperatív hegesedást a recidív tumoroktól (33). A műtéti beavatkozás és az MR-vizsgálat között legalább 6, a sugárkezelést követően 12 hónapnak kell eltelnie.
3. Az ún. CUP-syndroma (carcinoma unknown primary) esetén, amikor citológiai vizsgálattal igazolt axillanis nyirokcsomó-metastasis mellett az emlőkben ultrahang- és mammográfiás vizsgálattal sem tudunk kórosat kimutatni, szintén nagy segítséget jelenthet a magas szenzitivitású MR-mammográfia (37, 40).
4. Az emlő preoperatív MR-vizsqálatát olyan esetekben ajánlhatjuk (14), amikor a denz emloparenchymában ultrahanggal, mammográfiával ás/vagy citológiával igazolt carcinomát találunk (BIRADS 4. vagy 5. típus) (2. ábra). A nagy számú tévesen pozitív eset miatt azonban mindig javasolt az MRI-vel talált multifokális/multicentrikus gócok retrospektív célzott ultrahang- vagy kiegészítő mammográfiás vizsgálata, így néhány esetben lehetővé válhat az elváltozás ultrahang- vagy röntgenvezérelt biopsiája. Ha más vizsgálóeljárással nem mutatható ki egy elváltozás és a technikai feltételek adottak, végezhetünk MRI-vezérelt percutan biopsiát ás preoperatív jelölést is (26). Ne feledkezzünk meg soha az MR-mammográfia alacsony specificitásáról, az egyedül MRI-n látott, citológiai vagy hisztológiai vizsgálattal meg nem erősített diagnózis nem lehet mastectomia indikációja.

5. Az emlőrák neoadjuváns kemoterápiájának monitorozására is használhatjuk az MR-vizsgálatot, elsősorban fiatalabb betegek esetén (3. ábra) (1).
6. Az ún. high-risk betegcsoportnál (pozitív családi anamnézis ás BRCA1 ás BRCA2 pozitívitás) az irodalom az MR-mammográfia jelentőségéről számol be (31).

Bizonyos esetekben indokolatlan az emlők MR-vizsgálata. Ezek:
1. Az MRI nem ad többletinformációt az emlő gyulladásos megbetegedáseiben (segítségével nem tudjuk elkülöníteni a bakteriális eredetű gyulladást a mastitis carcinomatosától).
2. Váladékozó emlőnél ductographiát végezzünk!
3. A microcalcificatiók kimutatására nem alkalmas az MR-vizsgálat, erre a célra használjuk a mammográfiás alap- ás kiegészítő felvételeket.
4. Ultrahangvizsgálattal és mammográfiával bizonytalan vagy nem kimutatható, csak fizikális vizsgálattal észlelt, tapintható csomók esetén ne indikáljunk emlő-MR-vizsgálatot (4. ábra). Tapasztalataink szerint ezekben az esetekben a tapintási lelet alapján végzett vákonytűbiopsia a legcélravezetőbb.

IRODALOM: Az irodalomjegyzék megtekintéséhez kattintson ide!

(Boné Beáta dr., S-14186 Stockholm, Sweden
e-mail: Beata.Bone@karo.ki.se)

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

© Kéri Pharma