Kéri Pharma Akkreditált Távoktató Program - Archívum

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

2003. június - szak: belgyógyász, gasztroenterológus, gyermekgyógyász, háziorvos, kardiológus, pulmonológus, reumatológus, sebész

Megjelent az Orvosi Hetilap 143 évfolyam (2002.) 22. számában az 1339-1346 oldalakon. A kiadó és a szerkesztőség a közléshez hozzájárult.

A status epilepticus és kezelése
Tóth Katalin dr. és Futó Judit dr.
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Budapest (igazgató: Nyáry István dr.)

A status epilepticus sürgősségi állapot, amely gyakran szakszerű ellátás ellenére is súlyos maradványtünetekhez vagy halálhoz vezethet. Az etiológiai faktorok és így a prognózis is nagyon különböző lehet. Az Új patofiziológiai ismeretekkel a status epilepticus definíciója módosult, és ennek megfelelően a kezelés hangsúlyai is változtak. Ma cerebroprotektív szemlélettel és az időfaktor jelentőségének felismerésével a clonusos-tónusos görcsroham kezelése egyértelműen sürgősségi vagy intenzív osztályos feladat, mert a status kezeléseként gyakrabban és korábban kerül választásra az intratrachealis narcosis. A szerzők leírást adnak a szisztémás és az agyban zajló patofiziológiai tényezőkről. Ismertetik a statusban leggyakrabban használt gyógyszereket; és terápiás algoritmus ismertetésével segítik a gyakorló orvos munkáját. A korai intenzív ellátás és a multidiszciplináris megközelítés a mortalitás és a morbiditás csökkentésének záloga.

Kulcsszavak: status epilepticus, felnőtt, gyermek, diazepam, phenytoin, propofol

Status epilepticus and its treatment. Status epilepticus is an emergency situation that can often lead to death or neurocognitive deficits despite adequate therapy is conducted. Etiology and prognosis can be widely heterogeneous. Knowledge of the basic pathophysiologic mechanisms has altered the definition of status epilepticus and the emphasis of therapy has also changed according to that. Today, with neuroprotective approach and recognition of the importance of time-window the management of generalised tonic clonic status became an emergency or critical care task, because intratracheal narcosis is more often and earlier the therapy of choice and even the sufficient treatment can convey serious side effects. In the article, the authors describe the systemic and cerebral pathophysiologic factors during seizure. The authors offer flow-charts illustrating the treatment of patients with generalised tonic clonic status to make the daily work of physicians easier. Early on critical care treatment and multidisciplinary approach is the pledge of reduction in mortality and morbidity.
Key words: status epilepticus, adult, children, diazepam, phenytoin, propofol


Rövidítések: CBF: agyi vérátáramlás; CT: komputertomográfia; CTSE: clonusos-tónusos status epilepticus; GABA: gamma-aminovajsav; ICP: intracranialis nyomás; im: intramuscularis; iv.: intravénás; NMDA: N-methyl-D-aspartare; SE: status epilepticus; SPSE: szimpla parciális status epilepticus

A status epilepticus (SE) sürgősségi állapot, mely gyakran szakszerű ellátás ellenére is súlyos maradványtünetekhez vagy halálhoz vezet. Incidenciája 18 - 20/100.000 lakos. A neurointenzív osztályok betegei között 4 % az éves előfordulási gyakoriság, míg az általános intenzív osztályokon, az Egyesült Királyságban ez az arány csak 0,1% (42). Az Egyesült Államokban készült felmérés szerint, mely elsősorban a convulsiv SE-ra vonatkozik, évente 50.000 - 200.000 amerikai szenved el SE-t (18). Ha ezeket az adatokat extrapoláljuk Magyarországra, ez évi 2400 - 10.000 SE-t és mintegy 300 - 2000 beteg halálát jelentheti. A mortalitás elsősorban az etiológiai tényezőktől, másodsorban az SE fennállásának idejétől függ. Tízszer magasabb (32%) a halálozás azoknál a betegeknél, akiknél hatvan perc alatt nem szűntethető meg a roham (17, 29). Az epilepsziás betegek 33%-a SE kapcsán hal meg (4). Az SE kezelése azért nehéz, mert az etiológiai faktorok és így a prognózis nagyon különböző lehet, gyakorta számos differenciáldiagnosztikai probléma merül fel, és az adekvát kezelés is súlyos mellékhatásokkal járhat. Az SE kezelését elsősorban sürgősségi, illetve intenzív osztályos feladatnak tartjuk, de a multidiszciplináris megközelítés - ideggyógyász, idegsebész, neuroradiológus, neurofiziológus, laboratóriumi szakemberek bevonásával - elengedhetetlen.

Az SE definíciója hagyományosan 30 percnél hosszabb ideig fennálló vagy egynél több egymást követő epilepsziás roham, melynek során a beteg tudata nem tért vissza (25, 40). A mélyebb kórélettani megismerés fényében azonban ma már a meghatározás megváltozott. Klinikai megközelítésben SE-nak tartunk minden 5 percnél tovább tartó, vagy a beteg szokásos rohamánál lényegesen hosszabb ideig tartó rohamaktivitást, vagy bármely két vagy több rohamot, amelyek lefolyásukban nem jellemzők a betegre és/vagy közöttük nincs lucidum intervallum (18, 31). Anamnesztikus adatok hiányában epilepsziás beteg esetén sokszor nehéz megítélni, hogy az aktuális roham a beteg szokásos rohamának felel-e meg, de mindenképpen atípusosnak kell tartanunk, ha a betegen szisztémás instabilitás, mint például friss sérülés vagy tartós hypoxia jelei észlelhetők (44).
Az SE többféleképpen osztályozható szemiologiai (21) vagy epilepsziaszindromatológiai (10) vagy patofiziológiai szempontok szerint (47). A nem epileptológus klinikus számára az életkori megjelenésen alapuló osztályozás a leghasznosabb (42). A mortalitás és morbiditás döntő részéért felelős CTSE kiemelt tárgyalása feltétlenül indokolt.
Az SE kiváltó oka életkorral változik, és az esetek több, mint 40%-a kétéves kor előtt fordul elő (1, 6, 16). DeLorenzo felmérése szerint gyermekeknél az esetek 36%-ában szisztémás, és nem központi idegrendszeri infekció van az SE hátterében, 20%-ban antiepileptikumváltás, 6% -ban metabolikus zavar vagy mérgezés, 5 %-ban központi idegrendszeri infekció, 4%-ban pedig trauma. A gyermekkori SE 90%-a convulsiv, és 40 %-nál már az SE előtt is észlelhető neurológiai deficit (1, 18). Ez utóbbi esetek felében várható az epilepsziabetegség későbbi kifejlődése, de ha a korábbi neurológiai status normális, akkor ennél sokkal kisebb a kockázat (17). Ha nem epilepsziás gyermek szenved el SE-t, akkor is 66 % a kockázata az epilepsziás roham megjelenésének felnőtt korban.
Felnőtteknél az SE oka döntően agyi laesio, 25 %-ban stroke, 19 %-ban gyógyszerváltás, 11 %-ban hypoxia, 9 %-ban metabolikus zavar (hypo-, hyperglykaemia, hyponatraemia, hypomagnesiaemia, hypocalcaemia) vagy mérgezés, 4-8 %-ban koponya-trauma, 5 %-ban agydaganat szerepel (16, 17). Az alkohol oki szerepét (15-25 %) komolyan kell mérlegelni, mert mind az akut intoxikáció, mind az alkoholmegvonás kiválthat görcsrohamot (17). Az SE visszatérésének kockázata felnőtteknél 26 %, ennek legnagyobb a valószínűsége az első 24 órán belül (6). Az esély a progresszív, szimptómás eseteknél nagyobb (3). A nők kétszeresen veszélyeztetettek (16).

Clonusos-tónusos status epilepticus

Az SE leggyakoribb és legveszélyesebb formája. A roham tónusos és/vagy clonusos aktivitással jelentkezik, lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus, jellemző rá a tudatzavar és bilateralis (gyakran aszimmetrikus) ictalis EEG-eltérések (14, 41, 50). Az epilepsziás betegek csak 5 %-ban szenvednek el CTSE-t, azonban ez az arány gyermekeknél magasabb (1). Az SE klinikai megjelenésének dinamikája nagyon különböző lehet. Esetenként ictus-szerű kezdetet, máskor fel- és leszálló szárat lehet megkülönböztetni, gyakran a spontán lefolyás hullámzó, súlyos esetben progresszív. A megjelenés többek közt függ az etiológiától, az életkortól és az esetlegesen fennálló neurológiai károsodástól. Az epilepsziás motoros aktivitás elkülönítése egyéb kóros mozgástól néha igen nehéz. Lényeges különbség, hogy az epilepsziás mozgás nem pozíciófüggő (kivéve a hyperglykaemiás fokális roham mozgásait), szemben a myoclonussal és a tremorral. A mozgások előzetesen beadott antiepileptikum hatása alatt, vagy hosszú fennállást követően a kimerülés fázisában finomak, alig láthatóak lehetnek. SE alatt semmilyen ingerrel sem lehet a betegből tudatos mozgást kiváltani, de a posturalis és a triflexiós reflexek jelen lehetnek. Fontos jel, hogy a roham során bár a pupillák lehetnek szűkek vagy tágak, akár aszimmetrikusak, de a fényre-akció megtartott, kivéve, ha a roham tentorialis beékelődést kísér.

A clonusos-tónusos status epilepticus patofiziolófiája

A kórélettani változásokat két szakaszra lehet bontani. Az első szakaszban, amely az SE első harminc percét jelenti általában, folyamatos vagy ismétlődő görcsaktivitás észlelhető. Az agyi anyagcsere, azaz az agyi oxigén- és glukózfelhasználás fokozatosan nő az agyi vérátáramlással (CBF) párhuzamosan. A szállítás elégtelenségével lokális laktátacidosis és az agyi laktátszint emelkedése jön létre (33, 42). Az extracellularis káliumion- és az intracellularis kalciumionszint szintén emelkedik.
Az SE alatt a szisztémás vérnyomás, a szívfrekvencia, a szív lökettérfogata és ezzel együtt a perctérfogat is nő. A vérnyomás-emelkedést inkább az intracranialis nyomás (ICP) emelkedés, mint a katecholaminszint-növekedés következményének tekintik. A sympathicus tónus fokozódik, ennek jeleként verítékezés, láz, bronchialis hypersecretio, hypersalivatio lép fel. Az EKG-n nem típusos ritmuszavarok láthatók. A szérumadrenalin és noradrenalinszint emelkedik. A vércukorszint nő (42).
A második szakaszban CTSE-re a kompenzáló mechanizmusok kimerülése a jellemző. Neuronkárosodás lép fel, és az epileptogenesis kiterjed. Az agyi autoreguláció sérül. A CBF a szisztémás vérnyomás függvényévé válik. Cerebralis hypoxia jön létre, mely következményes centrális légzésdepressziót okoz, periódikus apnoekkal, ehhez pulmonalis oedema és pulmonalis hypertensio társul. Cerebralis oedema jön létre, az ICP nő, végül a CBF is csökken.
A cardialis arrhythmiák és a hypertonia szívelégtelenséghez vezet. Az intracerebralis ischaemia, a lokális majd szisztémás acidosis és a hypoxia egyre nagyobb területen hoz létre neuronpusztulást. Végül a folyamat sokszervi zavarrá alakul át, szisztémás laktátacidosissal, hypoglykaemiaval, veseelégtelenséggel, rhabdomyolysissel és májelégtelenséggel. Ezek a folyamatok vezetnek a beteg halálához (15, 42, 45). Az elhúzódó CTSE szövődményeit a 1. táblázatban foglaljuk össze.

Cerebrális
Hypoxiás, metabolikus károsodás
Görcs indukálta kárososdás
Agyödéma és emelkedett IPC
Agyi vénás trombósis
Haemorrhagia és infarktus
Liquorsejtszám-emelkedés
Anyagcsere
Dehydracio
Vércukorszint-változások
Elektrolitzavarok
Akut veseeégtelenség
Akut májeégtelenség
Akut pancreatitis
Cardiovasculáris, respiratoricus, és vegetatív idegrendszeri
Hypotonia, hypertonia
Szívelégtelenség
Tachy-, bradyarrithmiák, syncope
Légzési elégtelensé
Tüdőödéma, pulmonáris hyprertónia, pulmonális embolia
Aspiráció, ARDS
Hyperpyrexia
Verítékezés, hypersecretio, tracheobronchialis obstrució
Egyéb
Disszeminált intravasculáris coagulopathia
Leukocytosis
Mélyvénás trombózis
Rhabdomyolysis
Csonttörések
Infekciók (tüdő, vese)

1. táblázat: Az elhúzódó clonusos-tónusos status epilepticus következményei

Neuropatológiai változások clonusos-tónusos status epilepticus alatt

Az SE során lokalizált és differenciált neuronpusztulás jön létre. A sérülékeny régiók közé tartozik a hippocampus, a piriformis cortex és a frontobasalis cortex. A károsítás függ az SE súlyosságától, időtartamától, az életkortól és a megelőző convulsiók számától. A piriformis cortexben számos gátló, azaz GABA-erg neuron található, melyek száma jelentősen csökkenhet SE alatt. Feltételezik, hogy ezzel is magyarázható a későbbi rohamok megjelenése az SE-t követően. Kísérletes vizsgálatok során az elhúzódó convulsiók a fiatalabb állatoknál kisebb károsítást okoztak, mint az idősebbeknél. Maga az elhúzódó görcsaktivitás, az SE alatti hypoxia és egyéb metabolikus változások, a következményes, prolongált glutamát- és aspartátfelszabadulás az intracellularis kalciumfelszaporodáson keresztül proteázaktiválódáshoz és így necroticus és apoptoticus sejthalálhoz vezethet (44). Az SE másik sejtszintű következménye a receptorszám és -aktivitás megváltozása. Az excitatoros és az inhibíciós receptorok expressziója excitatoros irányba tolódik cl (1 5, 19, 33). A görcsök okozta cerebralis laesio maga is epileptogen. Kóros neuronalis körök képződnek, melyek a következő convulsiók elősegítői (1, 40).

A szimpla parciális status epilepticus

Az SPSE során egy-egy izomcsoportra kiterjedő rángások lépnek fel megtartott tudat mellett, illetve másodlagosan generalizálódhatnak normális vegetatív reguláció mellett. A non-convulsiv formák diagnosztikus kihívást jelentenek. A parciális status formakörbe sorolhatóak a myoclonusos rángások.

Láz kiváltotta status epilepticus

A lázhoz társuló convulsio a leggyakoribb gyermekkori rohamforma, ahol az egyetlen kiváltó tényező a 38,4 0C feletti testhőmérséklet (2). A lázhoz társuló SE 84 %-ban generalizált, 16 %-ban parciális formában jelentkezik. Az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában a gyermekpopulációban 2-5% az előfordulási gyakorisága.
Általában elfogadott, hogy a lázas convulsio jóindulatú, de elhúzódó görcsök okozhatnak agykárosodást. A "National Collaborative Perinatal Project" tanulmány 1500 lázas convulsio esetéből 8 %-ban talált 15 percnél és 4 %-ban 30 percnél hosszabb convulsiot (1). Az összes gyermekkori status egynegyede származik lázas convulsióból. A roham fellépésének legjellemzőbb életkora a 16-17. hónap, és ötéves koron túl szinte soha nem fordul elő. Nemek között az előfordulásban nincs különbség. A lázgörcs ismétlődésének kockázata SE után 41 %. Kockázati tényezői jelent a neurológiai károsodáson kívül a lázgörcs családi előfordulása. A lázas SE fellépte előtt a gyermekek 20 %-ában neurológiai deficit mutatható ki (9).

A komplex parciális status epilepticus (CPSE)

A nem convulsiv SE egyik formája, klinikailag elhúzódó zavartságban nyilvánul meg, egyéb tünetekkel társulva. A korai felismerés és eredményes kezelés a permanens kognitív deficit kivédése szempontjából lényeges (1, 5, 70). A non-convulsiv SE másik formája az absence status. Klinikai megjelenésük és az SE alatt látható EEG-eltérések sok átfedést mutatnak.

Újszülöttkori status epilepticus

Jellegzetességei az agyi éretlenséggel, fokozott görcs-készséggel függenek össze. Klinikai megnyilvánulása fokális és multifokális myoclonusos rángásokbol áll, légzészavarral társul. Az újszülöttkori SE központi idegrendszer szülési sérülésének, vagy a ritka, újszülöttkori epilepsziaszindrómák következménye, esetleg neurometabolikus megbetegedés első tünete lehet (1).

A status epilepticus lefolyása és kezelése

„Roham rohamot nemz” — ez általánosan elfogadott axióma. Ezért a legfontosabb cél minél hamarabb megállítani a rohamot. A korábbiakban készült és világszerte jelenleg is elterjedt SE ellátási protokollok a terápia lépéseit percekben fejezik ki, a monitorozás előtti stádiumtól (0-10 perc), a korai (0-30 perc) és a fennálló szakaszon (30-60 perc) keresztül a refrakter stádiumig (>60 perc) (18, 42). Részletezik a vitális működések stabilizálásának eszközeit és az első és második vonalbeli antiepileptikumok alkalmazási sorrendjét. Habár az irodalomban az SE kezeléséről nagyszámú közlemény található, a kezelésre vonatkozó ismeretek kis betegszámú felméréseken, anekdotikus adatokon alapulnak. A protokollokban még nem tükröződik eléggé a patofiziológiai ismeret és a cerebroprotectiv szemlélet.
A CTSE ellátásáról Treiman és munkacsoportja publikált először és egyedülállóan kettős vak, randomizált, multicentrikus, prospektív tanulmányt (48). A négy összehasonlított antiepileptikus terápia: a) lorazepam 0,1 mg/kg; b) phenobarbital 15 mg/kg; c) phenytoin 18 mg/kg; d) diazepam 0,15 mg/kg és phenytoin 18 mg/kg együttes adása voltak. A lorazepam 65 %-ban, a phenobarbital 58 %-ban, a diazepam és phenytoin együttesen 56 %-ban, míg a phenytoin önmagában való alkalmazásban csak 44 %-ban volt eredményes. A 30 napos kimenetel, a szövődmények előfordulása hasonló volt a négy csoportban. Ha azonban a betegek a késői stádiumban kerültek ellátásra, akkor a phenobarbital 24 %-ban, a lorazepam 18 %-ban, a phenytoin (diazepammal vagy nélküle) már csak 8 %-ban volt eredményes. Az eredményesség kritériumának a klinikai tünetek megszűnését tekintették, melyet az EEG-n megszűnő statusjelekkel erősítettek meg. A tanulmány eredményeként görcsroham megszüntetésére az első választandó szer a lorazepam (0,1 mg/kg) lassú intravénás adagolással. Ha a roham klinikai és EEG jelek alapján rezisztens, a második választandó szer a phenytoin (20 mg/kg kezdő adaggal és 5 mg/kg dózisonként emelhető 30 mg/kg-ig) vagy a phenytoin. Az újabb vizsgálatok alapján és az időfaktor jelentőségének felismerésével ma Treiman a lorazepam hatástalansága esetén választható lépésként intratrachealis anesztéziát javasol, mert szerinte alig van esélye más szokásos gyógyszerelésnek (48). Az intratrachealis narcosist először propolollal vagy thiopentallat, esetleg phenobarbitallal tartjuk fenn, mert így van esélye mind elektromosan, mind klinikailag, hogy megszűnnek a rohamok. Ha ezek hatástalanok, egyrészt növelhetjük a dózist, amíg az EEG „burst suppression” mintát mutat, vagy más anesztetikumra térünk át, mint midazolam, isofluran, esetleg lidocain vagy chloralhydrat. Sliovron összefoglalójában szintén a korai intenzív ellátás szükségességét hangsúlyozza a postoperativ SE és a súlyos, komplikált SE eseteiben (10). Magyarországon a lorazepam helyett diazepamot használhatunk.
Az ellátás első lépése: „airway, breathing, circulation (1. ábra).

A beteget stabil oldalfekvésbe hozva, nasopharyngealis tubussal légutat biztosítva, oxigént adunk. Elegendő első lépésként egy nagy perifériás véna biztosítása fiziológiás sóoldat infúziója számára. Hiba a centrális vénabiztosítás, ha az időveszteséggel jár. 50 ml vér levétele a további vizsgálatokra elengedhetetlen (vérkép, ionok, vesefunkció, vércukor, gyógyszerszint, toxikológiai vizsgálat) (23). Folyamatosan monitorozzuk az oxigénszaturációt, légzésszámot és -formát, EKG-t, és noninvazív módon, mandzsettával a vérnyomást. Amikor egyértelművé válik az SE diagnózisa, másik vénát is biztosítunk az antiepileptikum számára (2. ábra).

Ha intubálás válik szükségessé, az rapid sequence technikával, rövid hatású izomrelaxálással történjen, mivel ez a későbbiekben nem fedi el a terápiás kudarcot. Hosszú hatású izomrelaxáns alkalmazására csak akkor kerüljön sor, ha az EEG-monitorozás megoldható (23).
Az antiepileptikumok hypotensiót okozó hatása miatt legyen készenlétben vasoactiv szer. Agyi keringés és oxigén felhasználás szempontjából a norepiriephrin vagy epinephrin a legkedvezőbb (34).
A kezelés megkezdésével párhuzamosan, az állapot stabilizálásakor azonnal az SE kiváltó okát kell tisztázni. Különösen refrakter esetekben mindent meg kell tenni, hogy a kóreredet tisztázódjon, s így az oki kezelést elkezdhessük. Ha ismert epilepsziás betegről van szó, akinél gyógyszermegvonás okozta az SE-t, parenteralisan, szondán, vagy rectalisan kell pótolni az elmaradt gyógyszert, vérszintellenőrzés szerint. Gondolni kell a gyógyszer-túladagolás paradox SE-t okozó hatására is (2). A laboratóriumi vizsgálatok fényt deríthetnek az anyagcserezavar okozta, a vérnyomásmérés a hypertensiv encephalopathia kiváltotta SE-ra. A vizelet vizsgálata - a ”vörösborszín” felismerése porphyria irányába fordítja a vizsgálatokat. Izonicidmérgezéskor, SE fellépése esetén pyridoxin a választandó szer grammos dózisban. A beteg állapotának stabilizálását követően a koponya CT-vizsgálatát is el kell végezni, különösen fokális indulású SE esetén. Mágneses rezonancia vizsgálat akkor indokolt, ha feltételezzük, hogy olyan eltérés a kiváltó ok, mely sürgősségi beavatkozást igényel, de a CT nem tárta fel. A vizsgálat indikálása neurológus vagy idegsebész feladata.
Ezt követően szükséges mérlegelni a liquorvételt, ha központi idegrendszeri fertőzés legkisebb gyanúja is fennáll. A láztalanság kétéves kor alatt nem zárja ki a purulens meningitis lehetőségét. Ha gyanú van meningitisre vagy szisztémás infekcióra, antibiotikus kezelést kell elindítani, mikrobiológiai minták levétele után.
A másodlagos hatások kezelését is minél előbb el kell kezdeni. Parenteralis ozmodiuretikummal végzett agyödéma elleni terápia bevezetése elengedhetetlen, melyet prolongált status esetén az ICP-mérés és a szérumozmolaritás adatai szerint szükséges folytatni. A láz agresszív csökkentésére és az izomscrulések, a rhabdomyolysis okozta hyperkalaemia kezelésére gondot kell fordítani.
Az SPSE terápiája részben különbözik az SE kezelésétől, de nagy izomcsoportokra kiterjedő, a beteget kimerítő status esetén a CTSE terápiáját szükséges alkalmazni (3.ábra).

Máj- és vesekárosodásban szenvedő betegek ellátása alapjában megegyezik más betegekével, bár a benzodiazepinek hatása tartósabb lesz. A phenytoin töltő dózisa azonos, de vesebetegnél az alacsony szérumfehérjeszint miatt magasabb lesz a szabad phenytoin koncentráció, ezért általában alacsonyabb fenntartó dózis szükséges. Dialízis során a phenytoin kis-, a barbiturátok viszont jelentős mértékben kerülnek eltávolításra. Dialízis előtt és után az anticonvulzív szerek koncentrációjának meghatározása és a megfelelő gyógyszerpótolás javasolt (44).

A status epileptikus gyógyszeres kezelése gyermekekben

A részletes adagolási útmutatót a 2. táblázat tartalamazza. Vénaszúrási nehézség esetén midazolam im., diazepam, lorezepam, midazolam és a valproat rectalisan is hatékony lehet (8). Az im. diazepam felszívódása megbízhatatlan, nem ajánlott. Kétéves kor alatt 100 mg pyridoxin iv. adása kötelező a pyridoxindependens görcs lehetősége miatt. (A pyridoxin a GABA kofaktora). Ha Herpes simplex vírus infekció kóroki szerepe felvetődik, annak kizárásáig acyclovir 10 mg/kg/8 óra iv. adása indokolt (1).

Gyógyszer Induló dózis Fenntartó dózis
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg iv.
0,5-0,75 mg/kg rectalisan
 
Lorazepam 0,05 mg/kg/2 perc
0,1 mg/kg rectalisan
 
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv. vagy im.  
Clonazepam 0,1 mg/kg iv. 0,1 mg/kg/6 óra
Phenytoin 20 mg/kg iv 20 perc alatt 3-4 mg/kg/8 óra
Lidocain 2 mg/kg iv 6mg/kg/ óra
Paraldehyd (13) 400 mg/5 perc 20mg/kg/ óra
Phenobarbital 15-20 mg/kg iv. 5-15 mg/kg/ óra
Tiopental 2-5 mg/kg iv 5-10 perc alatt 1-5mg/kg/ óra

2. táblázat A status epilepticus terápia gyerekeknél

Status epilepticus terápiája újszülöttekben

A leggyakrabban alkalmazott szerek a phenobarbitál és a phenytoin. Folyamatos EEG monitorozás mellett a kezelést legalább 24 óráig kell folytatni. Alternatív kezelésként lidocain, benzodiazepin, valproat (1) adható, de ezekre vonatkozóan jelenleg nem áll rendelkezésünkre randomizált, kontrollált tanulmány.
Az elhúzódó SE kezelésekor az antiepileptikumok adásán túl az ellátást akkor tekinthetjük optimálisnak, ha lehetőség van az ágy melletti vércukorvizsgálatra, EEG-monitorozásra (36), a szérumantiepileptikum-szint mérésére (2), vérgázanalízisre, elektrolitkontrollra, EKG-monitorozásra, lélegeztetésre és elérhető a CT. Az SE visszatérésének veszélye miatt 24 óráig célszerű a terápiát fenntartani, és a beteget intenzív osztályon megfigyelni és monitorozni, még akkor is ha nem került sor intubálásra (23, 41). A további antiepileptikus terápia vezetése epileptológus kompetenciája (42).
Összefoglalva, a korai intenzív ellátás és a társ-szakma képviselőivel való hatékony együttműködés a záloga a mortalitás és a rnorbiditás csökkentésének.

Melléklet

A benzodiazepinek sedatohypnoticus és anxiolyticus hatással rendelkező gyógyszercsalád tagjai. Hatásukat a GABA-A-receptor-kloridionophor csatorna -komplexumon fejtik ki úgy, hogy potenciálják a GABA hatását, növelik a postsynapticus gátló potenciált. Bár az epilepszia hosszú távú beállítására ritkán alkalmazzák, SE-ben az első választandó szerek. A diazepam 10-15 másodperc alatt átlép a vér-agy gáton, és hatása klinikailag és az EEG-görbén látható, míg a lorazepam 60-120 másodperc múlva hat. A kezdő adagot legfeljebb egyszer indokolt megismételni újból jelentkező, vagy 1-5 percen belül meg nem szűnő convulsiók esetén (39). Adagolásukat a 3. táblázat foglalja össze. Fontosabb mellékhatások: cerebralis, respiratoricus és cardialis depresszió. Kontraindikáció: glaucoma.

Gyógyszer Kezdő és ismétlő dózis (mg)
Diazepam (26) 10-20
Lorazepam (20, 26, 28) 4-8
Clonaepam 2,5-5
Midazolam (24) 15-20

3. táblázat A benzodiazepinek status epilepticusban használatos intravénás és infúziós adagolása

Pbenytoin. 1938 óta használják a klinikai gyakorlatban, intravénás formája az SE kezelésében elterjedt. Hatásmechanizmusa nem teljesen ismert, feszültség-függő nátriumcsatornákra kifejtett hatásával stabilizálja, vagy még inkább hiperpolarizálja a nyugalmi nembránpotenciált. A benzodiazepinkezelés adjuválására javasolt (11, 14, 32, 49). Előnye a benzodiazepinekkel szemben, hogy a tudatélénkséget nem befolyásolja (14). Töltő dózisa 15-20 mg/kg 20-40 perc (= 50 mg/perc) alatt, a roham rnegszűnte után a fenntartó adag 7,5-30 mg/kg/24 óra. Hatása 400 mg dózis infúzió után várható. Adagolás szempontjából fontos, hogy csak EKG- és vérnyomás-monitorozás mellett, fiziológiás sóoldatban, vastag vénába adható. Más gyógyszerrel nem keverhető, mert kicsapódik. Fontosabb mellékhatások: hypotensio, ingerületvezetési zavarok. Kontraindikáció: sinoatrialis blokk, másod- és harmadfokú AV- blokk, sinusbradycardia, és Adams-Stokes-szindróma. Megjegyzés: szérumszint-monitorozás mellett adható.
Fosphenytoin. 1996 óta van forgalomban az Egyesült Államokban, és az egyetlen valóban érdemi előrelépést hozó szer az SE kezelésében. A fosphenytoin vízoldékony, plazmaészteráz alakítja phenytoinná. 1,5 mg fosphenytoin 1 mg phenytoinnak felel meg. Vénafal-károsító hatása nincs, alkalmazásakor EKG- és vérnyomás-monitorozás javasolt. A fosphenytoin 8-15 perc alatt alakul phenytoinná, a máj által metabolizálódik, 26 óra a felezési ideje (27).
Phenobarbital. Hatását a GABA-A-receptor-kloridionophor csatornakomplexumon fejti ki a benzodiazepinekhez hasonlóan. Felezési ideje a leghosszabb az antiepileptikumok között, 87-100 óra. SE esetén gyakran a benzodiazepinek és a phenytoin hatástalansága esetén adjuk, bár vannak klinikusok, akik első választandó szerként alkalmazzák, különösen csecsemőknél (35). Fontos, hogy a terápiás szintet a lehető leggyorsabban elérje. Töltő dózis 15- 20 mg/kg, < 100 mg/perc adagolási sebességgel (30). Tartós adagolás szükséges, melynek sebességét a klinikai és az EEC kép alapján állítjuk be. Intubálás és lélegeztetés elengedhetetlen (12). A modern irodalomban kiszorulóban van (20). Kontraindikáció: súlyos légúti megbetegedés, jelentősen beszűkült rnájműködés, nephritis.
Thiopental. Hatása, használata azonos a phenoharbitalével. Jelentős mellékhatásai: hypotensio, cardiodepressio, ritmuszavar (7). Kezdő dózisa 3-5 mg/kg bolusban, 1-2 perc múlva ismételhető 50-100 mg, majd a roham megszűntekor 1-2 mg/kg/óra. Megjegyzés: intubálás, gépi lélegeztetés, resuscitatiós készenlét, vasoactiv szer biztosítása szükséges.
Propofol. A GABA-A-receptorokhoz kötődve hiperpolarizálja a kloridcsatornát, az NMDA-receptor nyitását gátolja és megindítja az endothelialis nitrogén-oxid-felszabadulást (43). Rezisztens SE-ban való alkalmazása elterjedőben van (5). Előnye gyors hatása és rövid felezési ideje. EEC-kontroll mellett, 24 órán keresztül rohammentes állapotban fenntartó infúziót adunk, majd fokozatosan csökkentjük a dózist, mert a hirtelen megvonás rohamot provokálhat. Intubációval és gépi lélegeztetéssel alkalmazható. Mellékhatása: hypovolaemia esetén hypotonia léphet fel, ezért vasoactiv szert készenlétben kell tartani. Töltő dózisa 2 mg/kg, fenntartó adag 6-12 mg/kg/óra.
Inhalációs anesztetikumok. A halothan és az isofluran multiplex neurotranszmitter hatásukkal magyarázhatóan közismerten jó anticonvulsiv hatásúak, az enflurane hatása kérdéses. A statust mindig megállítják 0,5-2 % koncentrációban, de a hatás gyakran átmeneti. Csak aneszteziológiai felügyelet mellett, intubációs védelemben alkalmazható. Hypotensio, arrythmiák, májtoxicitás lehetőségével kell számolni. Elsősorban a halothan növelheti a koponyaűri nyomást és malignus hyperthermia léphet fel (37).
Lidacain. I/b antiarrhythmiás szer, a phenytoinhoz hasonlóan Na-csatorna-blokkoló, ezáltal megakadályozza a neuronok repetitív tüzelését. SE-ban a benzodiazepinek és a phenytoin eredménytelensége után harmadik választandó szerként idős, légúti megbetegedésben szenvedő betegeknél, valamint gyermekeknél ajánlják, bár kevés a tapasztalat használatával (40). Töltő dózis 1,5-2 mg/kg 2 perc alatt beadva, eredménytelenség esetén második bólus, és rohammentesség esetén 3-5 mg/kg/óra fenntartó adag adható 24 órán keresztül. Kontraindikáció: Adams-Stokes-szindróma, Wolf-Parkinson-White-szindróma, súlyos sinoatrialis, atrioventricularis, vagy intraventricularis blokk, ha nincs pacemaker bevezetve. Megjegyzés: EKG- és vérnyomás-monitorozás szükséges. Magasabb dózisoknál központi idegrendszeri toxicitással kell számolni.
Valproate. Szimpla és komplex parciális SE-ban alkalmazandó (38). Adagolása a 4. táblázatban látható. Mellékhatás: minimális légzésdepresszió, igen ritkán Reye-szerű szindróma (22). Megjegyzés: hatás néhány órán belül várható. 24 óra múlva célszerű per os vagy rectalis formulára áttérni.

Kezdő dózis (3-5 perc alatt) 5-12 mg/kg
Fenntartó dózis (30 perccel később) 0.5 mg/kg/óra
Hatékony szérum szint 75 (50-100 mg/ml)

4. táblázat: A valproate adagolási sémája

Visszatérhet archív anyagaink listájához, ha ide kattint.

© Kéri Pharma